Thyreoiditis und Selen

Hashimoto-Thyreoiditis: eine Indikation für Selen ?

Volker Nehls

Die Schilddrüse ist neben dem Gehirn das selenreichste Organ des Körpers. Selenoproteine wie Glutathionperoxidasen und Thioredoxinreduktasen schützen das Schilddrüsengewebe vor reaktiven Sauerstoffverbindungen. Deiodinasen (DIO1-3), sämtlich Selenoproteine, aktivieren bzw. inaktivieren Schilddrüsenhormon (Köhrle et al., 2005; Köhrle und Gärtner, 2009). Ein genetischer Defekt des Seleneinbaus in Selenoproteine führt zu einer Inaktivierung der Deiodinasen. Das Krankheitsbild zeichnet sich aus durch Symptome der Hypothyreose (Kleinwuchs u.a.). Laborchemisch finden sich erniedrigte T3-Spiegel bei erhöhtem T4 und normalem bis erhöhtem TSH (Dumitrescu et al., 2010). Erwartungsgemäß sind weder das Krankheitsbild noch die Laborveränderungen durch eine Selensubstitution zu korrigieren.

Selenoproteine sind also von vitaler Bedeutung für eine geordnete Schilddrüsenfunktion. Um die Synthese des lebenswichtigen Schilddrüsenhormons sicherzustellen, hat die Natur dafür gesorgt, dass die Versorgung der Schilddrüse mit Selen hohe Priorität hat und noch vor der Versorgung des Gehirns rangiert. Ein genetischer Mangel an Selenoprotein P und ein gleichzeitig bestehender Selenmangel führt zu einer Abnahme des Selens im zentralen Nervensystem, aber nicht in der Schilddrüse (Schomburg et al., 2006).

In der Schilddrüse werden fortlaufend grössere Mengen H2O2 produziert, die als Substrat für die Schilddrüsenperoxidase (TPO) und somit für die Jodierung des Schilddrüsenhormons benötigt werden. Zur Vermeidung von Organschäden muß überschüssiges H2O2 unverzüglich in Peroxisomen inaktiviert werden. Die Zellorganellen bewerkstelligen dieses mit Hilfe der Selenoproteine Glutathionperoxidase und Thioredoxinreduktase. Ein Selenmangel führt infolge einer reduzierten Aktivität der antioxidativen Enzyme zu einer Schädigung von Schilddrüsengewebe durch exzessives H2O2. So führt die alleinige Jodidsubstitution bei einem schweren kombinierten Jodid/Selenmangel zu einer akzelerierten Fibrose der Schilddrüse durch H2O2 (Übersicht bei Köhrle et al., 2005). Dass ein Selenmangel die Entstehung einer Autoimmunthyreoiditis begünstigt oder diese sogar auslöst, wurde vermutet, ist aber nicht gesichert.

Durch mehrere Studien wurde getestet, ob Selen den Verlauf von Autoimmunthyreoiditiden günstig beinflusst. Eine Studie an süddeutschen Patientinnen mit Hashimoto-Thyreoiditis zeigte eine signifikante Abnahme der TPO-Antikörper (MAK), aber nicht der Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) unter einer Einnahme von 200 µg Natriumselenit über drei Monate und in einer Folgestudie über 6 Monate (Gärtner et. al., 2002; Gärtner und Gasnier, 2003). Weitere Studien bestätigten diese Ergebnisse. Unter täglich 200 µg Selenomethionin fand sich in drei verschiedenen Studien eine signifikante Reduktion der TPO-Antikörper, aber nicht der Thyreoglobulin-Ak (Duntas et al., 2003; Turker et al., 2006; Mazokopakis et al., 2007).

In einer weiteren Studie fanden sich unter 80 µg Natriumselenit nach 12 Monaten im Vergleich zu Placebo erniedrigte TPO-Antikörper und nach sonographischen Kriterien eine verzögerte Progression der Thyreoiditis (Nacamulli et al., 2010). Schwangere Patientinnen mit TPO-Antikörpern entwickelten unter einer Substitution mit 200 µg Selenomethionin signifikant seltener eine Postpartumthyreoiditis und wiesen signifikant niedrigere TPO-Antikörper auf (Negro et al., 2007). Im Gegensatz zu Studien an Erwachsenen fand sich bei Kindern und Jugendlichen mit Autoimmunthyreoiditis allerdings keine Reduktion von TPO-Antikörpern unter Selen (Bonfig et al., 2010). Abweichende Erkenntnisse brachte auch eine Fallkontrollstudie aus Österreich, die nach drei Monaten 200 µg/d Natriumselenit keine Änderungen der SD-Antikörper bei erwachsenen Thyreoiditispatientinnen zeigte (Karanikas et al., 2008).

Leider existieren noch keine kontrollierten Studien zum Einsatz von Selen bei der Basedow-Hyperthyreose. Milde Verlaufsformen einer endokrinen Orbitopathie profitieren nach einer kürzlich publizierten Studie von einer Medikation mit 200 µg/d Selen (Marcocci et al., 2011).

Schilddrüsenfunktionsstörungen bei der Kashin-Beck-Osteoarthropathie  

Die Kashin-Beck-Osteoarthopathie ist eine Erkrankung unbekannter Ursache mit endemischem Vorkommen in Regionen Chinas, Sibiriens und Nordkoreas. Die Erkrankung beginnt in der Kindheit und führt zu Knorpelnekrosen der Wachstumsfugen und des Gelenkknorpels, einhergehend mit schmerzhaften Deformierungen der Gliedmaßen und Minderwuchs. Umwelteinflüsse scheinen erheblich wichtiger für die Pathogenese zu sein als genetische Faktoren. Wenn im Mausmodell Selenoproteine gezielt in Vorläuferzellen von Knorpelzellen und Osteoblasten ausgeschaltet werden, entwickelt sich ein Krankheitsbild mit Knorpelnekrosen und Wachstumsstörungen, das der Kashin-Beck-Erkrankung vergleichbar ist (Downey et al., 2009).

Die Krankheit ist häufig in Regionen mit selenarmer Nahrung, und betroffene Patienten haben oft erniedrigte Selenspiegel. Da eine Selensubstitution jedoch nicht zu einer signifikanten Besserung des Krankheitsgeschehens führt, ist eine Monokausalität unwahrscheinlich. Auch Mykotoxine aus verunreinigtem Getreide und Toxine aus dem Trinkwasser sollen eine Rolle in der Ätiopathogenese spielen.

Mitverantwortlich ist nach aktueller Auffassung auch ein Jodmangel, der häufig kombiniert mit einem Selenmangel auftritt. 46 % der Patienten mit Kashin-Beck-Erkrankung haben eine Struma und bei 23 % ist eine Schilddrüsenunterfunktion mit einem TSH > 10 mU/l nachweisbar (Moreno-Reyes et al., 1998). Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie zeigte, dass betroffene Kinder schneller wachsen, wenn ihnen Jodid, aber nicht wenn ihnen Selen gegeben wird (Moreno-Reyes et al., 2003). Die schmerzhaften Gelenkveränderungen sprachen im Studienzeitraum von 12 Monaten weder auf eine Selensubstitution noch auf eine kombinierte Jodid/Selenersatztherapie an.

Zu klären bleibt die Rolle von Deiodinasen in Knorpelknochenzellen der Wachstumsfugen und des Gelenkknorpels. Denkbar ist, dass der Selenmangel zu einer verminderten Aktivität des Selenoproteins DIO2 im Knochengewebe führt und dass die lokal erniedrigte T3-Konzentration verstärkt wird durch eine parallel bestehende Jodmangel-Hypothyreose (siehe auch Schilddrüse und Arthrose).

Wer sollte mit Selen behandelt bzw. substituiert werden ?

Unstrittig ist die Selenersatztherapie in den seltenen Fällen eines nachgewiesenen Selenmangels. Der Einsatz von Selen bei anderen Erkrankungen, z.B. bei der Hashimoto-Thyreoiditis, bleibt diskussionswürdig. Ist die Reduktion eines Laborwerts (TPO-Antikörper) eine ausreichende Begründung für eine langfristige Selentherapie ? Lässt sich mit Blick auf die aktuelle Studienlage eine generelle Selensubstitution von Patientinnen mit Autoimmunthyreoiditis rechtfertigen ? Selbst wenn die Progression der Thyreoiditis unter Selen verlangsamt würde (was noch nicht zweifelsfrei belegt wurde) - Thyroxin ist einfach zu ersetzen und bei korrekter Dosierung in der Regel nebenwirkungsfrei. Das oft gehörte Argument, mit Selen müssten “freie Radikale” neutralisiert werden, muß vor dem Hintergrund, dass reaktive Sauerstoffverbindungen auch lebenswichtige Funktionen erfüllen, relativiert werden. Wir wissen heute noch nicht, ob es langfristig sinnvoll und empfehlenswert ist, alle Selenoproteine in einen Zustand maximaler Aktivität zu versetzen.

Manche Autoren plädieren für die Selensubstitution, da Selen die Lebensqualität von Hashimoto-Patientinnen verbessere und die Stimmungslage aufhelle (Metaanalyse von Toulis et al., 2010; Gärtner et al., 2002). Dieser Effekt scheint allerdings fast nur auf Schilddrüsenpatientinnen zuzutreffen. Bei Krebspatienten unter Chemotherapie hatte eine Selensubstitution keinen signifikanten Effekt auf die Lebensqualität (Cochrane Database; Dennert und Horneber, 2006). Auch die Substitution von gesunden Erwachsenen führte zu keiner Verbesserung der Lebensqualität (Rayman et al., 2006). Eine kürzlich erschienene Studie aus dem Iran beschrieb allerdings eine signifikante Reduktion von Postpartum-Depressionen, wenn während der Schwangerschaft Selen substituiert wurde (Mokhber et al., 2011).

Eine Selentherapie scheint daher nicht zwingend bei jeder subklinischen und unkomplizierten Autoimmunthyreoiditis indiziert zu sein. Wenn Hashimoto-Patientinnen oder Patientinnen mit rheumatoider Arthritis (Peretz et al., 2001) allerdings an Symptomen leiden, bei denen ein Selenmangel eine Rolle spielen könnte, wäre ein Behandlungsversuch vertretbar. Vor dem Hintergrund der beschriebenen neuroprotektiven Effekte des Selens wäre es von besonderem Interesse, den Effekt einer Selentherapie bei zentralnervösen Manifestationen von Autoimmunerkrankungen (z.B. Hashimoto-Enzephalopathie) zu untersuchen.

 

Literatur unter Selen

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