Magnesium

Magnesium: entzündungshemmend und entspannend

Volker Nehls

Ein Magnesiummangel ist weit verbreitet. Viele Menschen nehmen mit der Nahrung weniger Magnesium zu sich, als empfohlen. Besonders gefährdet sind ältere Menschen mit Diabetes mellitus, sowie Patienten mit Verdauungsstörungen oder Alkoholismus (Rylander et al., 2001). Magnesium ist an zahlreichen enzymatischen Reaktionen und Stoffwechselvorgängen beteiligt, ein Mangel kann entsprechend zu sehr unterschiedlichen Symptomen führen. Die weitaus meisten Patienten mit einer Erniedrigung des Serum-Magnesiums (Hypomagnesiämie) sind jedoch symptomfrei.

Für die rheumatologische Differentialdiagnose ist relevant, dass ein schwerer Magnesiummangel zu einer Entzündungsreaktion führen und Gelenkentzündungen auslösen kann, wie z.B. die Chondrokalzinose- Arthropathie (Pseudogicht).

Magnesiummangel durch Medikamente

Auch Medikamente sind bisweilen für einen Magnesiummangel und eine Hypomagnesiämie verantwortlich zu machen. Seit 2006 ist bekannt, dass Protonenpumpenhemmer (PPI-Hemmer) wie Omeprazol die Magnesiumaufnahme hemmen und schwere Hypomagnesiämien auslösen können (Epstein et al., 2006; Mackay und Bladon, 2010; Hoorn et al., 2010; Kuipers et al., 2009). Patienten, die PPI-Hemmer einnehmen, haben statistisch erniedrigte Magnesiumserumspiegel (Gau et al., 2012). Matsuyama et al. schilderten kürzlich einen Fall eines Patienten mit beidseitiger Sprunggelenksarthritis, Tremor und Krampfanfällen. Eine langzeitige Einnahme eines Protonenpumpenhemmers hatte zu einer ausgeprägten Hypomagnesiämie geführt. Nach Beendigung der Medikation kam es zu einer kompletten Remission (Matsuyama et al., 2012).

Andere Medikamente, die die Magnesiumaufnahme hemmen bzw. die Magnesiumausscheidung steigern sind Diuretika (Whelan et al., 2008) oder das auch in der Rheumatologie eingesetzte Cyclosporin A (Sabbagh et al., 2008; Ikari et al., 2008). Eine Hypomagnesiämie ist bei mit Cyclosporin behandelten Patienten häufig, die nierenschädigende Wirkung des Medikamentes wird partiell auf den Magnesiumverlust zurückgeführt (Miura et al., 2002).

Magnesium und Kalzium

Magnesium ist auf komplexe Weise mit dem Kalziumstoffwechsel verbunden. Kalzium bindet an den Calcium-Sensing Rezeptor (CSR), der u.a. in der Nebenschilddrüse und in der Niere exprimiert wird. Sinkt der Kalziumspiegel, so wird die Ausschüttung des kalziumregulierenden Parathormons durch die Nebenschilddrüse stimuliert. Eine sinnvolle negative Rückkopplung, da Parathormon den Kalziumspiegel im Blut erhöht.

Auch Magnesium bindet an den CSR und hemmt im Normalfall, z.B. im Rahmen eines akuten Anstiegs, die Parathormonsekretion (Zofkova et al., 1993). Ein akuter Magnesiummangel stimuliert entsprechend die Parathormonsekretion. Ganz anders ist die Situation jedoch bei einem chronischen Magnesiummangel, der zu einer Abnahme auch des intrazellulären Magnesiums führt. Bei dieser häufig anzutreffenden Konstellation wird die Parathormonfreisetzung paradox gehemmt.

Sekundär kommt es bei einem chronischen Magnesiummangel somit zu einem relativen Hypoparathyreoidismus und, außerdem, zu einer peripheren Parathormonresistenz. Die Folge ist eine Abnahme des Kalziums im Blut (Hypokalziämie). Wird einem solchen Patienten Magnesium infundiert, kann ein paradoxer kurzfristiger Anstieg des Parathormons ausgelöst werden. Eine Magnesiumersatztherapie führt bei einem chronischen Magnesiummangel nicht nur zu einer Normalisierung des Magnesiums, sondern auch zu einer Normalisierung des sekundär erniedrigten Kalziums.

Magnesium fördert die Bildung des kalziumregulierenden aktiven Vitamin D (1,25(OH)2-Vitamin D3, Calcitriol), zum einen indirekt über Parathormon, zum anderen durch direkte Stimulation der 1-alpha-Hydroxylase. Die Hypokalziämie unter chronischem Magnesiummangel entsteht also durch einen Abfall a) des Parathormons und b) des für die Kalziumresorption ebenfalls wichtigen aktiven Vitamin D und c) durch eine periphere Parathormonresistenz (Übersicht bei Rude et al., 2009).

Ein Magnesiummangel führt zu einer gesteigerten Entzündungsreaktion (Mazur et al., 2007), der Abfall des immunmodulatorisch wirkenden aktiven Vitamin D (Calcitriol) könnte dazu beitragen. Im Gegensatz zu Magnesium hat Kalzium eine proinflammatorische Wirkung, und Magnesium entspricht in vielen seiner Eigenschaften einem entzündungshemmenden Kalziumantagonisten. Eine Reduktion des intrazellulären Magnesiums führt zu einem Kalziumanstieg im Cytosol, mit entsprechend entzündungsfördernder Wirkung. Die sekundäre Hypokalziämie bei Magnesiummangel kann daher auch als sinnvolle Anpassungsreaktion gesehen werden und trägt möglicherweise dazu bei, eine überschiessende Entzündungsreaktion zu vermeiden.

Eine weitere sekundäre Elektrolytstörung, die als Folge eines ausgeprägten Magnesiummangels auftreten kann, ist der Kaliummangel (Huang und Kuo, 2007). Bei einer schwer zu behandelnden Hypokaliämie muß daher differentialdiagnostisch ein Magnesiummangel ausgeschlossen werden. Muskuläre Symptome, die bei Magnesiummangel auftreten können, werden somit mitbeeinflusst durch die sekundären Elektrolytstörungen (Krampfneigung bei sekundärer Hypokalziämie, Muskelschwäche bei Kaliummangel-Myopathie).

TRPM6 und TRPM7: Magnesiumkanäle mit klinischer Bedeutung

Die komplexe Biochemie des Magnesiums wird erst jetzt allmählich entschlüsselt. Magnesium reguliert zahllose Enzymsysteme und biochemische Reaktionen. In den vergangenen Jahren wurden Ionenkanäle identifiziert, die für den Transport des Spurenelementes in die Zelle verantwortlich sind. Der hereditären Magnesiumverlusterkrankung “Hypomagnesiämie mit sekundärer Hypokalziämie” (HSH) liegt ein Defekt eines Magnesiumtransportproteins zugrunde, des Ionenkanals TRPM6 (transient receptor potential melastatin 6; Schlingmann et al., 2002). TRPM6 wird von Epithelzellen des Darmes und der Niere exprimiert, Mutationen des Transportproteins führen zu einer Hemmung der Magnesiumaufnahme im Darm und zu einer gestörten renalen Rückresorption.

Im Gegensatz zu TRPM6 wird der verwandte Magnesiumkanal TRPM7 von nahezu allen Zelltypen exprimiert (Yogi et al., 2011). TRPM7 transportiert nicht nur Magnesium, sondern auch Kalzium durch die Zellmembran, eine Erhöhung des intrazellulären Magnesiums hemmt den Kalzium- und Magnesiumeinstrom. TRPM7 ist nicht nur Ionenkanal, sondern auch Enzym (Kinase), das unter anderem Annexin-1 aktiviert. Annexin-1 ist wichtig für die entzündungshemmende Wirkung des Cortisons.

Reguliert wird der Multifunktionskanal TRPM7 unter anderem durch Aldosteron. Das Mineralocorticoid führt zu einem Magnesiumverlust und zu einer verminderten Aktivierung von Annexin-1 durch TRPM7 (Sontia et al., 2008). Es ist denkbar, dass die bekannte entzündungsfördernde Wirkung des Aldosterons partiell über das Magnesiumtransportprotein TRPM7 vermittelt wird. Über eine Hemmung von Annexin-1 könnte Aldosteron auch zu einem Wirkungsverlust von Glukocorticoiden beitragen (siehe hierzu auch das Kapitel über Glukocorticoidresistenz).

Magnesium und Osteoporose

Nur ca. 1 % des Magnesiums findet sich extrazellulär. Entsprechend lässt sich durch die Bestimmung des Magnesiums im Serum ein Mangelzustand keinesfalls ausschliessen. Intrazelluläres Magnesium liegt überwiegend gebunden vor an negativ geladene Membranlipide sowie an ATP. Im Knochen sind 50-60 % der Magnesiumvorräte lokalisiert. Epidemiologische Studien zeigen eine klare Assoziation zwischen magnesiumarmer Kost und Osteoporoserisiko (Rude et al., 2009).

Da eine magnesiumarme Kost aber in der Regel auch andere wichtige Nährstoffe vermissen lässt, kann die Kausalität von Magnesiummangel und Osteoporose mit Hilfe epidemiologischer Studien am Menschen kaum geklärt werden. Im Tierversuch hingegen lässt sich ein definierter Magnesiummangel herstellen und studieren. An Nagern konnte so gezeigt werden, dass ein isolierter Magnesiummangel zu einem Verlust an Knochenmasse und zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit führt (Übersicht bei Rude et al., 2009).

Die knochenbildenden Zellen (Osteoblasten) werden durch einen Magnesiummangel gehemmt, die knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) stimuliert. Eine wichtige Rolle spielt dabei offenbar der Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha). Neben anderen inflammatorischen Zytokinen (Sugimoto et al., 2012) wird auch dieser Botenstoff bei Magnesiummangel vermehrt exprimiert. Werden Mäuse, denen der Rezeptor für TNF-alpha fehlt, einem Magnesiummangel ausgesetzt, so werden die Osteoklasten geringer stimuliert als die der Wildtyp-Mäuse (Rude et al., 2009).

Magnesium ist daher zweifelsohne für den Erhalt der Knochengesundheit essentiell. Ein sehr aufschlussreiches Beispiel für die Folgen eines ausgeprägten Magnesiummangels wurde von Kanazawa publiziert (Kanazawa et al., 2007). Eine 82-jährige Patientin, die aufgrund einer sehr grossen Struma nicht mehr gut schlucken konnte und sich infolgedessen über Jahre mangelernährte, wurde mit einer hochgradigen Osteoporose und multiplen Wirbelkörperfrakturen klinisch behandelt. Laborchemisch zeigte die Patientin einen ausgeprägten Magnesiummangel mit sekundärer Hypokalziämie, einen Vitamin D-Mangel und ein trotz der Hypokalziämie nur gering erhöhtes Parathormon (PTH).

Durch eine alleinige intravenöse Magnesiumgabe kam es innerhalb weniger Tage zu einer Normalisierung der Kalziumstoffwechselparameter (Anstieg Kalzium, Parathormon und Calcitriol). Nach Strumaresektion und unter optimierter enteraler Ernährung kam es zu einem Anstieg der Knochendichte, eine spezifische antiosteoporotische Medikation (z.B. Bisphosphonate) wurde nicht erforderlich (Kanazawa et al., 2007). Sehr anschaulich wird durch diese Kasuistik demonstriert, wie ein ausgeprägter Magnesiummangel über die Induktion eines relativen Hypoparathyreoidismus und über eine PTH-Resistenz zu einem Mangel an aktivem Vitamin D und zu einer Hypokalziämie führen kann -mit erheblichen Folgen für den Knochen.

Magnesium und Mineralisation

Die Ablagerung von Kalziumkristallen im Knochen ist erwünscht und gewährleistet die Festigkeit des Knochens. In nicht-knöchernen Geweben wie z.B. Blutgefäßen ist die Mineralisation hingegen schädlich und pathogenetischer Bestandteil der Arteriosklerose. Magnesium ist ein wichtiger Hemmstoff der Entwicklung von Kalziumapatitkristallen (Wu et al., 2009). Eine Knochenerweichung tritt allerdings nur nach sehr hohen Dosierungen auf und wurde beschrieben bei Neugeborenen von Müttern, die während der Schwangerschaft zur Wehenhemmung grössere Mengen Magnesiumsulfat intravenös erhielten (Wedig et al., 2006).

Auch die Entstehung von Kalziumpyrophosphatkristallen wird durch Magnesium gehemmt. Die Hypomagnesiämie ist daher mit der Entwicklung einer Chondrokalzinose korreliert (Richette et al., 2007). Beim Gitelman-Syndrom, einer hereditären Hypomagnesiämie und Hypokaliämie, ist eine Chondrokalzinose-Arthropathie häufig (Punzi et al., 1998). Die Patienten müssen entsprechend lebenslang mit Magnesium substituiert werden. Die sekundäre Hypokalziämie bei Magnesiummangel beugt möglicherweise einer exzessiven Gewebsverkalkung vor. Vor Beginn einer Kalziumsubstitution wäre es daher sinnvoll, bei Patienten mit ätiologisch ungeklärter Erniedrigung des Kalziumspiegels einen Magnesiummangel auszuschliessen.

Im Tierversuch führt ein Magnesiummangel zu einer akzelerierten Entwicklung arteriosklerotischer Plaques (King et al., 2009). Epidemiologische Untersuchungen am Menschen zeigen eine klare Assoziation zwischen Magnesiummangel und vermehrtem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse. Die Hemmung der Gefäßverkalkung durch Magnesium soll partiell durch TRPM7 vermittelt werden (Montezano et al., 2010).

Schilddrüse und Magnesium

Bei der Schilddrüsenüberfunktion finden sich leicht erniedrigte Magnesiumspiegel im Serum, die auf eine vermehrte renale Ausscheidung des Spurenelementes zurückzuführen sind (Dolev et al., 1988). Wird eine Basedow-Hyperthyreose thyreostatisch behandelt, so kommt es zu einer Normalisierung der Magnesiumkonzentration und zu einer verminderten renalen Exkretion (Disashi et al., 1996). Eine chronische Hyperthyreose kann daher zu einer Magnesiumverarmung führen und, theoretisch, die Entwicklung einer Chondrokalzinose fördern. Statistisch liess sich allerdings ein Zusammenhang zwischen Hyperthyreose und Chondrokalzinose bisher nicht erhärten (Chaisson et al., 1996).

Magnesium, Entzündung und Diabetes

Die wohl ernsthafteste Konsequenz eines Magnesiummangels ist die Zunahme des Entzündungsniveaus und der damit verbundenen Zunahme des Arteriosklerose- und Diabetesrisikos. Circa 50 % der US-Amerikaner nehmen weniger Magnesium zu sich, als empfohlen. C-reaktives Protein und andere Entzündungsmarker sind invers mit der Magnesiumeinnahme und der Serumkonzentration des Spurenelements assoziiert (Kim et al., 2010; Chacko et al., 2010). Werden Patienten mit Hypomagnesiämie und erhöhten Entzündungswerten mit Magnesium substituiert, so fällt die Konzentration des Entzündungsmarkers C-reaktives Protein signifikant (Nielsen et al., 2010).

Ein Magnesiummangel findet sich signifikant häufiger bei Patienten mit Diabetes mellitus. Die Hyperglykämie scheint dabei für die Herbeiführung des Magnesiummangels entscheidend zu sein. Wenn übergewichtige Diabetiker einer bariatrischen Operation unterzogen werden, führt dieser Eingriff zu einer Gewichtsabnahme und zu einer Remission des Diabetes mellitus. In einer Studie wurde jetzt gezeigt, dass nicht der Gewichtsverlust, sondern nur die Normalisierung des Blutzuckerspiegels zu einem Anstieg des Magnesiumspiegels führt (Lecube et al., 2012).

Dass die funktionellen Beziehungen zwischen Insulin und Magnesium durchaus wechselseitig sind, wurde durch zahlreiche prospektive klinische Studien geklärt. Diese zeigten, dass eine Magnesiumsubstitution das Risiko eines Typ 2 Diabetes mellitus signifikant reduziert (Dong et al., 2011, Metaanalyse). Der Magnesiumtransport in die Zelle ist partiell insulinabhängig. Thrombozyten von Kindern mit Typ 2 Diabetes mellitus haben niedrigere intrazelluläre Magnesiumkonzentrationen als die gesunder Kinder. Der durch Insulin stimulierbare Anstieg des intrazellulären Magnesiums fällt bei Typ 2 Diabetikern schwächer aus (Takaya et al., 2010).

Magnesium, Aldosteron und Muskelkrämpfe

Diabetiker, aber auch andere Patientengruppen, leiden an Muskelkrämpfen, die partiell auf eine intrazelluläre Magnesiumverarmung zurückgeführt werden können. Die ungezielte, d.h. ohne Nachweis eines Mangelzustandes durchgeführte Magnesiumeinnahme ist offenbar kaum effektiv (Frusso et al., 1999; Garrison et al., 2011), wird aber dennoch häufig eingesetzt. Die Ineffektivität einer oralen und auch intravenösen Magnesiumsubstitution ist möglicherweise auch darauf zurückzuführen, dass das Spurenelement nicht ausreichend von der Muskelzelle aufgenommen wird.

Bei Diabetikern führt die verminderte Insulinwirkung zu einer erschwerten Aufnahme des Magnesiums in die Muskelzelle. Zugleich geht das metabolische Syndrom mit erhöhten Aldosteronwerten einher. Aldosteron hemmt die Versorgung der Muskulatur mit Kalium und Magnesium. Ca. 40 % der Patienten mit Bluthochdruck haben eine reduzierte intramyozelluläre Magnesiumkonzentration (Dyckner und Wester, 1984). Bei einigen Patienten lässt sich der Blutdruck durch eine Magnesiumsubstitution senken (Hatzistavri et al., 2009).

Die Aktivierung des Mineralocorticoidrezeptors durch Aldosteron trägt nach heutiger Erkenntnis zur Entwicklung einer Insulinresistenz und endothelialen Dysfunktion bei (Garg und Adler, 2012; Ronconi et al., 2012). Somit besteht pathophysiologisch ein enger Zusammenhang zwischen Bluthochdruck, Diabetes mellitus und der mit diesen Erkrankungen assoziierten Myopathie.

Wenn Patienten mit einem Hyperaldosteronismus mit Spironolacton, einem Inhibitor des Mineralocorticoidrezeptors, behandelt werden, steigt die Konzentration von Magnesium und Kalium im Skelettmuskel an (Dyckner et al., 1979; Dyckner et al., 1986). Eine Spironolactontherapie bei Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose erhöht die Magnesiumkonzentration in der Skelettmuskulatur und geht mit einer Verbesserung der Muskelkraft einher (Aagard et al., 2002).

Auch das kaliumsparende Diuretikum Amilorid führt zu einer Magnesium-Retention und erhöht das intrazelluläre Magnesium in Erythrozyten und Lymphozyten (Ryan, 1984; Kisters et al., 1989). Zugleich wurde für Amilorid (Rolfe et al., 1992; Nemeth et al., 2001) wie für Spironolacton eine Entzündungshemmung nachgewiesen. Für Spironolacton wurden sogar signifikante Therapieeffekte in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis publiziert (Syngle et al.,2009; Bendtzen et al., 2003). Ob dieser antiinflammatorische Effekt partiell über eine Erhöhung des Magnesiums vermittelt wird, ist nicht bekannt.

Es gibt zwar noch keine kontrollierten klinischen Studien zum Einsatz von Mineralocorticoidantagonisten (Spironolacton, Eplerenon) oder Amilorid bei metabolischen Myopathien. Durchaus vorstellbar ist aber, dass nicht nur der Herzmuskel von diesen Medikamenten profitiert, sondern dass Magnesium-sparende Diuretika über eine Erhöhung des intrazellulären Magnesiums auch bei stoffwechselbedingten Erkrankungen des Skelettmuskels helfen (Burton et al., 2011).

Magnesium, Stress und Depression

Verschiedenste neurobiologische Systeme werden durch Magnesium reguliert. Mäuse, die einem Magnesiummangel ausgesetzt werden, zeigen ein höheres Maß an Ängstlichkeit und im Rahmen einer Stressreaktion eine gesteigerte Produktion von ACTH und Corticosteroiden (Sartori et al., 2012). Ob ähnliche Zusammenhänge auch für den Menschen existieren, wird kontrovers diskutiert. Epidemiologische Untersuchungen zeigen aber übereinstimmend, dass ein signifikanter inverser Zusammenhang zwischen Magnesiumaufnahme und Depression besteht (Jacka et al., 2009; Huang et al., 2012; Forsyth et al., 2012).

Aussagekräftige prospektive und kontrollierte Studien zu den psychiatrischen Effekten einer Magnesiumsubstitution liegen bisher nicht vor. Dass ein ausgeprägter Magnesiummangel jedoch in der Lage ist, eine Depression auszulösen, kann als sicher angenommen werden. So berichteten Enya et al., über eine Patientin mit Gitelman-Syndrom, die im Rahmen einer ausgeprägten Hypomagnesiämie schwer depressiv wurde. Die Depression, aber auch andere Symptome (Gelenkschmerzen, Paraesthesien) wurde durch eine intravenöse Magnesiumtherapie erheblich gebessert (Enya et al., 2004).

Da Magnesium schmerzlindernde Effekte hat (Alloui et al., 2003) und die Freisetzung von Stresshormonen (Noradrenalin) hemmt, wird es oft von Anaesthesisten und Schmerztherapeuten eingesetzt (Soave et al., 2009). Adrenalin führt, wenn es gesunden Freiwilligen infundiert wird, zu einer Hypomagnesiämie (Ryzen et al., 1990). Stress könnte daher das Risiko, einen Magnesiummangel zu entwickeln, erhöhen. Andererseits erhöht Magnesium die Resistenz gegenüber Stress (Caddell und Dunn, 1991-1992) und schützt das Herz vor zu hohen Adrenalinspiegeln (Jin et al., 2007).

Patientinnen mit Fibromyalgie, einer Schmerzerkrankung des muskuloskelettalen Systems mit engem Bezug zu Stresserleben und Depression, haben keine erniedrigten Magnesium-Serumspiegel (Sakarya et al., 2011) und profitieren daher wahrscheinlich nicht von einer ungezielten Magnesiumeinnahme. Eine placebokontrollierte Studie an Patienten mit neuropathischen Schmerzen zeigte keinen wesentlichen schmerzlindernden Effekt durch eine Magnesiumeinnahme (Pickering et al., 2011).

Magnesiummangel - wie erkennen ?

Die Konzentration des Magnesiums im Serum sollte bei gegebenem Verdacht auf einen Mangel zwar bestimmt werden, führt jedoch oft in die Irre. Da sich nur 1 % des Magnesiums im extrazellulären Bereich des Körpers befindet, ist der Magnesiummangel oft nur intrazellulär, z.B. in der Muskulatur, vorhanden, die Blutkonzentrationen liegen jedoch im Normalbereich (Ismail et al., 2010: “ ...a health warning is needed for ‘normal’ results”).

Die Bestimmung des Spurenelements in Erythrozyten korreliert schlecht mit den Serumwerten und mit klinischen Symptomen und kann daher in der Routineanwendung nicht empfohlen werden. Der “Magnesium-Loading-Test” erfordert die Infusion des Spurenelementes und misst den Magnesiummangel anhand der Menge, die vom Körper wieder ausgeschieden wird. Auch dieses Verfahren ist kaum routinetauglich.

Für die Klinik entscheidend ist daher die Erhebung der Krankengeschichte. Risikofaktoren für einen Magnesiummangel sollten erfasst werden. Ist anamnestisch beispielsweise zu erfahren, dass ein Patient seit Jahren einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus hat und sich zugleich magnesiumarm ernährt, so sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einem Magnesiummangel ausgegangen werden. Ein normales Serum-Magnesium wäre keinesfalls ausreichend, diesen Verdacht zu entkräften.

Umgekehrt muss Vorsicht gelten bei Rückschlüssen von einer Hypomagnesiämie auf etwaig vorhandene Symptome. Viele Patienten mit selbst ausgeprägten Erniedrigungen des Magnesium-Serumspiegels sind symptomfrei. So wurde gezeigt, dass 57 % der vor einer Lungentransplantation stehenden Mukoviszidose-Patienten eine Hypomagnesiämie haben. Die meisten dieser Patienten zeigten jedoch keine typischen Magnesiummangel-Symptome (Gupta et al., 2007).

Da ein chronischer Magnesiummangel jedoch als wichtiger Risikofaktor für Erkrankungen wie Osteoporose und Arteriosklerose erkannt wurde, muss auch symptomfreien Patienten zu einer Magnesiumersatztherapie bzw. einer Nahrungsumstellung geraten werden.

online seit 17.09.2012

 

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