Lunge und Rheuma

Rheumatoide Arthritis - auch eine Erkrankung der Lunge !

Volker Nehls

Ein Patient, der seit einigen Wochen an Gelenkschmerzen leidet, geht zum Arzt. Der Arzt vermutet eine beginnende rheumatoide Arthritis und möchte die Diagnose mit den Mitteln der modernen Bildgebung bestätigen. Die Röntgenuntersuchung der Hände zeigt keine Veränderungen, auch die Kernspintomographie ergibt keine entzündlichen Signale an den Gelenken. Welches bildgebende Verfahren könnte erste Gewebeveränderungen zeigen ? Vielleicht die hochauflösende Computertomographie (HRCT) der Lunge !

Rheuma-assoziierte Lungengerüstveränderungen können nicht nur als Folge der rheumatoiden Arthritis oder als Folge der Therapie auftreten, sondern finden sich bei ca. jedem zweiten Patienten bereits zu Beginn der rheumatischen Erkrankung (Mori et al., 2008; Zrour et al., 2005). Schon bei CCP-Antikörper-positiven Patienten ohne Arthritis lassen sich Lungenveränderungen nachweisen (Mori et al., 2008; Demoruelle et al., 2011; Fischer et al., 2012). Doch nur ca. 10 % der Patienten mit computertomographisch nachweisbaren Auffälligkeiten des Lungengewebes zeigen klinische Symptome einer Lungenerkrankung (Liote, 2008).

Entzündlich infiltrierte Aussackungen der kleinen Luftwege, Bronchiektasen (Rademacher und Welte, 2011), treten nicht nur bei der COPD und bei der Mukoviszidose, sondern häufig (ca. 10-30 %) auch bei der rheumatoiden Arthritis auf (Despaux et al., 1998; Peretz et al., 1998; Metafratzi et al., 2007; Bilgici et al., 2005; Geri et al., 2011). Auch nichtrauchende Rheumapatienten zeigen im HRCT signifikant häufiger Bronchiektasen als Kontrollpersonen, und zwar oft schon zu Beginn der Erkrankung !

Erkrankungen der Lunge und der Atemwege sind nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache bei der rheumatoiden Arthritis. Am häufigsten kommt es zur interstitiellen Pneumonitis (20-30 %). Die interstitielle Lungenerkrankung findet sich assoziiert mit erhöhtem Rheumafaktor und positiven CCP-Antikörpern. Unterschieden wird zwischen einer prognostisch ungünstigen Form mit überwiegender Bindegewebsbildung (Fibrosierung; usual interstitial pneumonia: UIP) und einer entzündlichen Variante mit zellulärer Infiltration des Interstitiums (nonspecific interstitial pneumonia: NSIP). Die NSIP lässt sich im Vergleich zur UIP besser mit Cortison und Immunsuppressiva behandeln.

Eine Sonderform ist die Bronchiolitis mit organisierender Pneumonie (BOOP). Diese auch als kryptogen organisierende Pneumonie (COP) bezeichnete Erkrankung findet sich gehäuft bei Autoimmunerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis und Kollagenosen. Die BOOP spricht gut auf Cortison und die immunmodulierende Wirkung von Makrolid-Antibiotika an (Radzikowska et al., 2008; Stover und Mangino, 2005).

Die Inzidenz einer obstruktiven Funktionsstörung und Bronchiolitis nimmt mit längerem Verlauf einer Polyarthritis zu (Devouassoux et al., 2009). Je nach Studie sollen bis zu 50 % der Patienten eine obstruktive Ventilationsstörung entwickeln (Übersicht bei Mori et al., 2011). Raucher sind stärker betroffen, aber auch Nichtraucher mit rheumatoider Arthritis tragen ein signifikant erhöhtes Risiko, an einer Entzündung der kleinen Luftwege zu erkranken.

 

Rheumatoide Arthritis und COPD

Die mit der rheumatoiden Arthritis auftretende Bronchiolitis ist der chronisch obstruktiven Bronchitis (COPD: chronic obstructive pulmonary disease) pathophysiologisch eng verwandt. Um die Krankheitsbeziehungen zwischen rheumatoider Arthritis und der assoziierten Lungenerkrankung besser zu verstehen, ist es daher hilfreich, sich näher mit den immunologischen Aspekten der besser definierten und gründlicher erforschten COPD zu beschäftigen.

Die COPD ist eine Volkskrankheit, an der in den USA jeder Vierte stirbt. Noch deutlich höher ist die COPD-Sterblichkeit bei Rheumapatienten (Thomas et al., 2003). Patienten mit rheumatoider Arthritis entwickeln - unabhängig vom Nikotinkonsum - zweimal häufiger eine COPD als Kontrollpersonen. 

Die Ätiologie der COPD ist nicht bekannt. Rheumatoide Arthritis und COPD haben vieles gemeinsam, nicht nur, dass Tabakrauch die Entwicklung beider Erkrankungen fördert. Zigarettenrauchen ist der mit Abstand wichtigste Risikofaktor für die COPD, doch nur bei ca. 20 % der Raucher führt der Raucherhusten in die chronisch obstruktive Bronchitis.

Eine pulmonale Vorerkrankung wie die COPD oder Bronchiektasie erhöht das Risiko für Lungenentzündungen erheblich, verstärkt wird das Infektionsrisiko von Rheumapatienten noch durch viele der therapeutisch eingesetzten Immunsuppressiva (Curtis et al., 2007; Goeminne et al., 2012; Geri et al., 2011). Aus diesem Grund gilt die COPD als relative Kontraindikation für den Einsatz von TNF-alpha-Hemmern.

Leukozyten (weisse Blutkörperchen: Makrophagen, Lymphozyten, Granulozyten) lagern sich zu entzündlichen Aggregaten zusammen; die Infiltrate der COPD und der rheumatoiden Arthritis zeigen dabei bemerkenswerte Ähnlichkeiten. Bei der COPD führt die Gewebsentzündung zu einer Zerstörung der Bronchien und Lungenalveolen, bei der chronischen Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) zu einer Zerstörung der Gelenke.

Die entzündlichen Infiltrate der COPD sind wie die der Polyarthritis überwiegend TH1-geprägt. Im Bronchialsekret und im Blut sind bei entzündlichen Schüben der COPD erhöhte inflammatorische Zytokine wie Interferon-gamma und TNF-alpha messbar (Übersicht bei Gadgil und Duncan, 2008). Da eine begleitende COPD zu einer schlechteren Prognose einer rheumatoiden Arthritis und zu höheren Entzündungswerten führt, ist davon auszugehen, dass die bronchopulmonalen Entzündungsfaktoren die Gelenkentzündung verstärken.

Die unteren Atemwege sind bei COPD-Patienten häufig (ca 35 %) mit pathogenen Mikroorganismen wie Hämophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oder Streptococcus viridans besiedelt. Exazerbationen der COPD können durch endogene Infektionen mit besiedelnden Mikroorganismen, insbesondere Pseudomonas aeruginosa, ausgelöst werden. Dass die Keimbesiedlung die COPD aber auslöst, muß bezweifelt werden. Gesunde Raucher zeigen ein zumindest vergleichbares Ausmaß an bakterieller Besiedlung, und der Grad der Atemwegsobstruktion korreliert bei COPD-Betroffenen nicht mit dem Grad der bakteriellen Besiedlung (Soler et al., 1999).

Kürzlich wurde gezeigt, dass die physiologische Vielfalt der bronchialen Bakterienflora bei Rauchern und bei der COPD eingeschränkt ist (Erb-Downward et al., 2011). Inwieweit diese reduzierte Diversität zur Pathogenese der COPD beiträgt, bleibt bis auf weiteres ungeklärt. Durchaus denkbar ist, dass eine Dysbiose, also eine reduzierte Keimvielfalt mit Überwucherung durch pathogene Spezies, zur Immunpathogenese der COPD - und vielleicht der rheumatoiden Arthritis - beiträgt.

Rheumatische Symptome der COPD

COPD-Patienten leiden häufiger an muskuloskelettalen Schmerzen als Gesunde (Hajghanbari et al., 2012; Blindermann et al., 2009), ungefähr ein Drittel ist betroffen. Die Schmerzen sind überwiegend im Schulter-Nackenbereich, im Brustkorb und den Schultern lokalisiert (Lohne et al., 2010; Bentsen et al., 2011). Andere Symptome, die nicht direkt die Atmung betreffen und daher auch begleitenden rheumatischen Erkrankungen zugeordnet werden könnten, sind Fatigue (71 %) und Mundtrockenheit (60 %; Blindermann et al., 2009). 

Entzündliche Botenstoffe und ein chronischer Sauerstoffmangel führen zu einer Verkümmerung der Skelettmuskulatur. Eine Muskelschwäche der Beine gilt als typisch für die COPD-assoziierte Myopathie (Rabinovich und Vilaro, 2010). Verstärkt wird die Muskelatrophie noch durch häufig eingesetzte Glukocorticosteroide (“Cortison”). Folgen sind eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit und die Entwicklung einer Osteoporose (Oschatz et al., 2009). Die Abnahme der Lungenfunktion bei der COPD soll nicht mit einem erhöhten Risiko einhergehen, eine rheumatoide Arthritis zu entwickeln (Bergström et al., 2011).

 

Rheumatoide Arthritis, COPD und Mukoviszidose

Das Krankheitsbild der Mukoviszidose ist geprägt von pulmonalen Infektionen. Auch eine übersteigerte Immunreaktion trägt jedoch nicht unerheblich zur Symptomatik bei. Die Mukoviszidose wird durch Mutationen des Chloridkanals CFTR verursacht. Interessanterweise finden sich CFTR-Mutationen auch gehäuft bei Rheumapatienten mit Bronchiektasen und bei Patienten mit idiopathischer Bronchiektasie (Luisetti und Pignatti, 2003; Puechal et al., 2011; Ziedalski et al., 2006).

Der intakte Chloridkanal hemmt den programmierten Zelltod (Apoptose) von Lungenepithelzellen und fördert den zellulären Vorgang der Autophagie. Als Autophagie bezeichnet man den Abbau von geschädigten Zellorganellen oder denaturierten Proteinen in Lysosomen. Die Autophagie gehört üblicherweise zum Überlebensprogramm von Zellen. Wird die Autophagie von Tumorzellen durch Chloroquin gehemmt, so verstärkt sich der zytotoxische Effekt von Strahlung oder Chemotherapeutika (Yang et al., 2011).

Ein fehlender oder defekter CFTR führt somit zu einer erhöhten Apoptoserate von Epithelzellen und einem Autophagiedefekt. Apoptotische Zellreste wirken immunogen und stimulieren so die Entzündungsreaktion (Bodas et al., 2011).

Der Einbau des CFTR in die Zellmembran wird auch durch Zigarettenrauch beeinträchtigt (Cantin et al., 2006; Bodas et al., 2011). Unklar ist zur Zeit noch, inwieweit Tabakrauch über eine Schädigung des CFTR zur Pathogenese der COPD beiträgt.

In der Spätphase der Erkrankung leiden Mukoviszidose-Patienten oft an muskuloskelettalen Schmerzen. Häufig kommt es zu Myalgien und tiefsitzenden Rückenschmerzen, selten zu in der Regel passageren Arthritiden, die in der Regel monoartikulär oder oligoartikulär sind und nicht die Charakteristika einer rheumatoiden Arthritis zeigen (Pertuiset et al., 1992; Turner et al., 1997; Botton et al., 2003; Koch et al., 2008).

Insgesamt erinnern die rheumatischen Symptome der Mukoviszidose eher an die Gliederschmerzen einer fortgeschrittenen COPD als an eine chronische Polyarthritis. Seltene Fälle einer Koinzidenz von rheumatoider Arthritis und zystischer Fibrose wurden allerdings berichtet (Doyen et al., 2005).

COPD: eine Autoimmunerkrankung ?

Wie die rheumatoide Arthritis entspricht die COPD einer entzündlichen Systemerkrankung, mit deletären Folgen nicht nur für die Lunge, sondern auch für Blutgefässe, Knochen und Muskulatur. Das C-reaktive Protein (CRP) ist nicht nur in Phasen der Exazerbation signifikant erhöht (Piras et al., 2012). In einer Studie wurde für COPD-Patienten ein durchschnittliches CRP von 5,03 mg/l bestimmt, während die gesunde Kontrollgruppe ein CRP von 1,51 mg/l aufwies (Pinto-Plata et al., 2006).

Eine andere Untersuchung zeigte aber, dass die Höhe des CRPs nicht mit der Mortalität korreliert ist (de Torres et al., 2008). Ein weiterer, wie das CRP unspezifischer entzündlicher Labormarker ist das Fibrinogen. Im Gegensatz zum CRP erhöht sich die Fibrinogenkonzentration mit dem Schweregrad der COPD (Valvi et al., 2012).

Manche Wissenschaftler betrachten die COPD heute als Autoimmunerkrankung (Agusti et al., 2003; Brusselle et al., 2011; Curtis et al., 2007; Stefanska und Walsh, 2009). Zigarettenrauch schädigt und aktiviert Zellen des angeborenen Immunsystems wie Makrophagen und pulmonale Epithelzellen. Sekundär wird, partiell vermittelt durch antigenpräsentierende dendritische Zellen, eine Aktivierung des adaptiven Immunsystems ausgelöst: CD4+ und vor allem zytotoxische CD8+ - Lymphozyten mit erhöhter Perforin-Expression lagern sich zu aggressiven lymphofollikulären Konglomeraten zusammen (Brusselle et al., 2011). Wie bei der rheumatoiden Arthritis entwickeln diese Entzündungsprozesse eine Eigendynamik. Auch nach Beendigung des Tabakkonsums kommt die Erkrankung bei vielen Patienten nicht zum Stillstand.

Autoantikörper, insbesondere gegen Endothelzellen, pulmonale Epithelzellen und nukleäre Antigene (ANA), sind bei COPD-Patienten signifikant erhöht (Bonarius et al., 2011; Brusselle et al., 2011; Feghali-Bostwick et al., 2008; Curtis et al., 2008; Karayama et al., 2010; Leidinger et al., 2009). Eine kürzlich erschienene Publikation beschreibt, dass 34 % der COPD-Patienten antinukleäre Antikörper (ANA) aufweisen (Kontrolle 3 %) und ca. 25 % Antikörper gegen Lungengewebe (Kontrolle 6 %). Die Konzentration der Gewebeantikörper, nicht aber der ANA, korrelierte in dieser Untersuchung mit dem Schweregrad der COPD (Nunez et al., 2011).

Gadgil und Duncan fanden sogar bei 70 % der COPD-Patienten Antikörper gegen Lungenepithelzellen. Aufgrund des Nachweises von Immunkomplexen und einer Komplementaktivierung im Lungengewebe von COPD-Patienten gehen diese Autoren von einer pathogenen Wirkung der Epithelzell-Antikörper aus (Gadgil und Duncan, 2008).

Die COPD ist auch mit signifikant erhöhten CCP-Antikörpern assoziiert, wenngleich die obere Normgrenze in der Regel nicht überschritten wird (Ruiz-Esquide et al., 2012; Wood et al., 2011). CCP-Antikörper sind der derzeit wichtigste Labormarker der rheumatoiden Arthritis. Bei gesunden Rauchern hingegen lässt sich keine CCP-Ak-Erhöhung nachweisen.

 

COPD und Immunmodulation

Eine immunmodulierende Basistherapie ist seit Jahrzehnten Standard in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Mit Methotrexat beispielsweise lässt sich der Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis mildern und die kardiovaskuläre Mortalität senken (Westlake et al., 2010). Obwohl die COPD einige Parallelen zur rheumatoiden Arthritis erkennen lässt, sind klinische Studien zur Wirksamkeit von Immunmodulatoren und Immunsuppressiva bei der COPD nur in sehr begrenztem Umfang durchgeführt worden.

PDE4-Inhibition

Das wesentliche pathogenetische Moment der COPD ist die Entzündung. Diese führt zur Zerstörung des Lungenparenchyms und zu einer obstruktiven Bronchiolitis. Entzündliche Prozesse gehen mit einer Erniedrigung des intrazellulären Botenstoffs cAMP einher. Wird das cAMP-abbauende Enzym Phosphodiesterase 4 (PDE4) gehemmt, so steigt die cAMP-Konzentration und inflammatorische Zytokine werden vermindert exprimiert.

Der PDE4-Hemmstoff Roflumilast ist seit kurzem für die Behandlung der schweren COPD zugelassen (Chong et al., 2011). Roflumilast soll in der Gewebekultur die Entzündungsaktivität von arthritischem Synovialgewebe hemmen (Crilly et al., 2011). Apremilast, ein anderer PDE4-Hemmer, hemmt die experimentelle Arthritis in verschiedenen Tiermodellen (z.B. McCann et al., 2010). In Phase II-Studien an Patienten mit Psoriasis und Psoriasisarthritis wurde eine Symptomlinderung beobachtet (Schafer P, 2012). Die Ergebnisse von Phase 3-Studien stehen noch aus.

PDE4-Hemmer könnten daher zukünftig zu einer Therapieoption nicht nur für die COPD, sondern auch für entzündlich-rheumatische Erkrankungen werden. Interessant sind neuere Erkenntnisse, die zeigen, dass auch Polyphenole aus Nahrungsmitteln eine Entzündungshemmung über Phosphodiesterasen vermitteln. Resveratrol, ein Polyphenol, das u.a. in grösseren Mengen im Rotwein enthalten ist, hemmt zelluläre Phosphodiesterasen und führt wie die PDE4-Hemmer zu einer cAMP-Erhöhung - und hierdurch zu einer Entzündungshemmung und zu antidiabetischen Effekten (Park et al., 2012).

Makrolide

Am interessantesten für die COPD sind möglicherweise die Erkenntnisse zur immunmodulierenden Wirkung von Makrolid-Antibiotika (Amsden, 2005). Makrolide, z.B. Roxithromycin oder Azithromycin, hemmen die Expression von proinflammatorischen Zytokinen und die Aktivierung der entzündungsfördernden Transkriptionsfaktoren AP-1 und NF-kappaB (Kanoh und Rubin, 2010).

Wenn Patienten mit Bronchiektasen und/oder COPD Azithromycin als Dauertherapie gegeben wird, reduziert sich die Zahl der Krankheitsschübe signifikant (Anwar et al., 2008; Albert et al., 2011). Der Effekt wird nicht mit der antibakteriellen, sondern mit der immunmodulatorischen Wirkung der Substanzklasse erklärt.

Eine überschiessende Immunaktivität wird auch für pulmonale Exazerbationen bei der Mukoviszidose (zystische Fibrose) verantwortlich gemacht. Eine Langzeitbehandlung mit Azithromycin ist nach einer kürzlich erschienenen Cochrane-Analyse geeignet, Entzündungsschübe zu reduzieren und die Lungenfunktion und Gewichtsentwicklung bei Mukoviszidose-Patienten zu verbessern, zumindest über einen Zeitraum von sechs Monaten (Southern et al., 2011).

Aufgrund der langen Halbwertszeit des Azithromycins und der Akkumulation des Medikaments in Granulozyten lässt sich eine Immunmodulation wahrscheinlich auch durch eine einmal wöchentliche Gabe erreichen (McCormack et al., 2007). Azithromycin zeigt einen biphasischen Effekt: zu Beginn der Therapie kann eine Entzündungsverstärkung auftreten, der dann die gewünschte antiinflammatorische Wirkung folgt (Amsden, 2005).

Ob sich auch die rheumatischen Symptome von Mukoviszidose und COPD durch eine immunmodulierende Behandlung mit Makroliden lindern lassen, wurde noch nicht untersucht. Klinische Studien, die entzündungshemmende Effekte der Makrolide bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen beschrieben (Moskowitz et al., 2006; Ogrendik et al., 2007), stimmen aber zuversichtlich. Vor allem Patienten, die zugleich an einer COPD und einer rheumatoiden Arthritis leiden, könnten von einer langfristigen, niedrig-dosierten Makrolidmedikation profitieren.

Glukocorticoidresistenz

Zigarettenrauchen und COPD führen zu einer verminderten Wirksamkeit von Glukocorticoiden, einer Cortisonresistenz (Kaur et al., 2012). Ursächlich ist offenbar eine Inaktivierung der Histondeacetylase-2 (HDAC2), eines Enzyms, das für die entzündungshemmende Funktion des Cortisolrezeptors essentiell ist. Sulforaphan, ein Isothiocyanat, das vor allem in Kohl und Broccoli vorkommt, führt zu einer Reaktivierung der HDAC2 und so zu einer Verbesserung der Cortisonwirkung (Malhotra et al., 2011). Andere Medikamente und Substanzen, die zu einer verbesserten Cortisonwirkung und somit zu einer Immunmodulation beitragen könnten, werden im Kapitel Cortisonresistenz abgehandelt.

Chloroquin und Hydroxychloroquin ?

Bei der COPD und in durch Zigarettenrauch geschädigten Epithelzellen wurde eine gesteigerte Autophagie (s.o.) nachgewiesen, die letztendlich zum Absterben der Zelle führt (Ryter und Choi, 2010; Chen et al., 2010). Die pathologisch gesteigerte Autophagie soll nach Erkenntnis mancher Autoren ein zentraler Vorgang in der Krankheitsentwicklung der COPD sein.

Malariamittel wie Chloroquin oder Hydroxychloroquin hemmen nicht nur die Autophagie, sondern haben zahlreiche weitere antiinflammatorische Effekte. Ob Malariamittel ein sinnvoller Therapieansatz für die COPD sind, müsste durch klinische Studien überprüft werden - die bisher nicht durchgeführt wurden. In der Behandlung der chronischen pulmonalen Sarkoidose, wie die COPD eine TH1-geprägte inflammatorische Lungenerkrankung, reduziert Chloroquin die Häufigkeit entzündlicher Schübe und bremst die Verschlechterung der Lungenfunktion (Baltzan et al., 1999).

Vitamin D

Ein Vitamin D-Mangel findet sich bei COPD-Patienten häufig. Vitamin D hat eine immunmodulierende Wirkung, u.a. soll das aktive Vitamin D Calcitriol die Cortisolsensitivität steigern. Höhere Vitamin D-Spiegel sind mit einer besseren Lungenfunktion assoziiert. Erklärt wird dieser Zusammenhang mit der antiinflammatorischen Wirkung des Vitamins und mit der Vitamin D-abhängigen Synthese antimikrobieller Peptide (Übersicht bei Finklea et al., 2011).

Ein Vitamin D-Mangel erhöht wahrscheinlich das Risiko, an einer Tuberkulose(Nnoaham und Clarke, 2008) oder einer anderen Lungenentzündung zu erkranken. Denkbar ist daher, dass sich Lungengerüstveränderungen als Folge lokoregional begrenzter bakterieller Infekte entwickeln.

Interstitielle Lungengerüsterkrankungen, die mit rheumatischen Erkrankungen assoziiert sind, gehen häufig mit einem ausgeprägten Vitamin D-Mangel einher (Hagaman et al., 2011). Eine ätiopathogenetische Rolle des Vitamin D bei rheumatischen Lungenerkrankungen wird daher diskutiert. Allerdings existieren bisher keine prospektiven klinischen Studien, die den Effekt einer Vitamin D-Substitution auf die Entwicklung interstitieller Lungenveränderungen untersucht haben.

Eine prospektive Studie an 182 Patienten mit COPD und Vitamin D-Mangel ergab für das Gesamtkollektiv keine Reduktion der Morbidität durch eine Vitamin D-Substitution. Eine Subgruppenanalyse von 30 Patienten mit besonders ausgeprägtem Vitamin D-Mangel (< 10 ng/ml) zeigte allerdings eine signifikante Reduktion der COPD- Exazerbationen (Lehouck et al., 2012).

Abschliessende Betrachtung

COPD und rheumatoide Arthritis sind immunvermittelte entzündliche Erkrankungen mit unbekannter Ätiologie. Übereinstimmende Befunde mehrerer Gruppen zeigten, dass sich die ersten in der Bildgebung erfassbaren Veränderungen der rheumatoiden Arthritis oft nicht in den Gelenken, sondern in der Lunge finden. Verfrüht wäre es aber wohl, die rheumatoide Arthritis als Erkrankung der Lunge auszurufen. Zwar wissen wir noch zu wenig über die immunologischen Wechselwirkungen von Bronchiolitis und Arthritis, aber es ist davon auszugehen, dass die bronchiale Inflammation die Gelenkentzündung verstärkt.

Ein hoher Prozentsatz der Rheumapatienten leidet im Verlauf der Erkrankung an einer COPD, einer Bronchiolitis oder einer interstitiellen Lungenerkrankung. Eine zu starke Immunsuppression (Cortison, TNF-alpha-Hemmer) geht mit einem erhöhten Risiko für pulmonale Infektionen einher. Wünschenswert und sinnvoll erscheint es daher, für diese Patienten eine andere Behandlungsstrategie zu wählen. Zu prüfen durch klinische Studien wäre, ob beispielsweise eine langfristig niedrigdosierte Behandlung mit Makroliden nicht nur die COPD (Albert et al., 2011), sondern auch die begleitende rheumatische Erkrankung bessert.

 

online seit 24.06.2012

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