Hyperparathyreoidismus

Rheumatologische und nutritive Aspekte des primären Hyperparathyreoidismus

Die Rolle von Vitamin D und Phosphat

Volker Nehls

Mit dem Aufkommen der Kalzium-Routinemessungen verschob sich das klinische Spektrum des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT; Serumkalzium und Kalziumausscheidung erhöht) von früher überwiegend symptomatischen Fällen zu asymptomatischen Patienten (Lopez et al., 1993). Knochenschmerzen gehören zu den am häufigsten geklagten Symptomen des primären Hyperparathyreoidismus und sind bei ca. 30-50 % der symptomatischen Patienten zu erfragen. Weitere typische Symptome und Befunde sind neurologische Veränderungen wie Depressionen und Gedächtnisstörungen, Bluthochdruck, Osteoporose, allgemeine Schwäche (Fatigue) und Nierenkoliken infolge einer Nephrolithiasis.

Gelenkentzündungen treten vergleichsweise selten auf und können Folge einer Chondrokalzinose-Arthropathie sein. Die weitaus meisten Patienten mit Chondrokalzinose-Arthropathie (Pseudogicht) haben jedoch normale Parathormon-Spiegel. Das Auftreten einer Parathormon-assoziierten Knochenerkrankung (Osteitis fibrosa cystica, braune Tumoren) ist noch seltener und findet sich relativ häufiger bei einem parallel bestehenden Vitamin D-Mangel (Bandeira et al., 2002). Ein Vitamin D-Mangel ist bei pHPT-Patienten hochsignifikant häufiger anzutreffen als bei Gesunden (Boudou et al., 2006, Silverberg et al., 2007). Ungeklärt ist, ob der chronische Vitamin D-Mangel über einen sekundären (nicht renal bedingten) einen tertiären, d.h. zur Hyperkalziämie führenden Hyperparathyreoidismus auslösen kann.

Dafür sprechen Studien, die eine inverse Beziehung zwischen Vitamin D-Konzentration und Parathormonspiegel beim pHPT aufzeigten (Silverberg et al., 1999; Ozbey et al., 2006). Seit in den entwickelten Ländern vermehrt Vitamin D substituiert wird, z.B. durch die Anreicherung der Trinkmilch in den USA, ist das Adenomgewicht und die Inzidenz der Osteitis fibrosa cystica deutlich zurückgegangen (Rao et al., 2002). Auch die Inzidenz der Grunderkrankung pHPT ist seit den 80er Jahren rückläufig (Wermers et al., 1997). Es ist daher durchaus vorstellbar, dass die abnehmende Inzidenz des primären Hyperparathyreoidismus auf einer bessere Vitamin D-Versorgung zurückzuführen ist.

Ein ausgeprägter Vitamin D-Mangel führt zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus (Kalzium normal oder leicht erniedrigt) und zu einer Knochenerweichung (Osteomalazie), die mit einem schweren muskuloskelettalen Schmerzsyndrom einhergehen kann. Wenn Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus nur eine milde Hyperkalziämie zeigen und zugleich Zeichen einer Osteomalazie aufweisen (belastungsabhängige Knochenschmerzen, Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Vitamin D-Mangel), muß überlegt werden, ob nicht die Vitamin D-Substitution die entscheidende therapeutische Maßnahme darstellt.

Die Sorge, dass der Blutkalziumspiegel durch eine Vitamin D-Ersatztherapie weiter ansteigt, ist nach den aktuell zur Verfügung stehenden Untersuchungsergebnissen unbegründet (Silverberg, 2007; Grey et al., 2005; Grubbs et al., 2008). Allerdings sind regelmässige Laborkontrollen erforderlich, und eine gleichzeitige Gabe von Kalzium sollte sicherheitshalber unterbleiben. Trotz eines fortbestehenden primären Hyperparathyreoidismus kann die Vitamin D-Substitution offenbar zu einem Anstieg der Knochendichte führen (Kantorovich et al., 2000). Die Adenomgröße und die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Hypokalziämie (“hungry bone syndrome”) nimmt durch eine präoperative Vitamin D-Substitution ab (Grubbs et al., 2008).

Das Körpergewicht ist eine weitere mögliche Einflußgröße in der Pathogenese des primären Hyperparathyreoidismus. Adipöse Patienten haben statistisch ein signifikant erniedrigtes 25-OH-Vitamin D3, vermutlich durch Sequestration des Vitamin D im Fettgewebe, und ein konsekutiv erhöhtes Parathormon (Wortsman et al., 2000; Goldner et al., 2008). Die Wahrscheinlichkeit, an einem pHPT zu erkranken, steigt mit zunehmendem Körpergewicht an (Bolland et al., 2005; Siilin et al., 2008). Ob das gewichtsabhängig erniedrigte Vitamin D für die erhöhte pHPT- Inzidenz bei übergewichtigen Menschen verantwortlich zu machen ist, ist nicht bekannt. Dazu beitragen könnte auch die Ernährungsweise, die eine Adipositas begünstigt: z.B. phosphatreiche Softdrinks (s.u.).

Eine absolute oder relative Hyperphosphatämie, entweder als Folge einer Niereninsuffizienz oder durch erhöhte Zufuhr phosphatreicher Lebensmittel (z.B. Cola-Getränke) kann zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus führen. In einer kontrollierten Studie mit Crossover-Design an elf jungen Männern wurde gezeigt, dass der Konsum von 2,5 l Cola täglich - im Vergleich zu Milch - innerhalb von 10 Tagen zu einem signifikanten Anstieg des Parathormons und der Knochenresorptionsparameter führt (Kristensen et al., 2005). Wie eng Phosphatstoffwechsel und Parathormon miteinander assoziiert sind, zeigt sich auch im circadianen Rhythmus der Parathormon-Sekretion (el-Hajj Fuleihan G et al., 1997). Die Parathormon-Sekretion steigt während der Nacht bis ca. 3:00 an, sinkt am Morgen ab und erreicht einen zweiten, niedrigeren Gipfel am späten Nachmittag gegen 17:30. Das Serum-Phosphat läuft den Veränderungen des Parathormons weitgehend parallel (Kitamura et al., 1990).

Auch frühere Studien an Menschen und Versuchstieren zeigten, dass ein erhöhter Phosphatanteil der Nahrung zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus und einer Hyperplasie der Nebenschilddrüsen führt (Calvo 1993, Calvo und Park, 1996). In der Framingham Osteoporose-Studie fanden sich Hinweise, dass ein langfristig erhöhter Cola-Konsum bei erwachsenen Frauen mit einer erniedrigten Knochendichte und somit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert ist (Tucker et al., 2006).

Ob eine langfristig gesteigerte Phosphatzufuhr (insbesondere bei gleichzeitig erniedrigtem Kalziumanteil) über einen sekundären Hyperparathyreoidismus eine autonome Parathormon-Sekretion auslösen kann, vergleichbar dem tertiären Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit Niereninsuffizienz, ist nicht bekannt. Pathophysiologische Überlegungen legen diese Annahme allerdings nahe. Phosphat führt auf mehreren Wegen zu einer Stimulation der Parathormon-Bildung. Zum einen hemmt Phosphat die renale 1-alpha-Hydroxylase und somit die Produktion von Calcitriol, andererseits erhöht Phosphat direkt die Stabilität der PTH-mRNA und somit die Expression und Sekretion von Parathormon (Locatelli et al., 2006). Eine chronische Hyperplasie der Nebenschilddrüsen unter phosphatreicher und relativ kalziumarmer Kost erhöht daher möglicherweise das Risiko, einen primären Hyperparathyreoidismus zu entwickeln.

 

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