Cortisontherapie der Sarkoidose

Führt die Cortisontherapie des Löfgren-Syndroms zu einer Chronifizierung der Sarkoidose ?

Volker Nehls

Das Löfgren-Syndrom stellt eine besondere Verlaufsform der Sarkoidose dar. Die Erkrankung ist charakterisiert durch eine bihiläre Lymphadenopathie, eine meist symmetrische Arthritis der Sprunggelenke und ein Erythema nodosum der unteren Extremitäten. Die Erkrankung wurde erstmals beschrieben von dem schwedischen Arzt Sven Halvar Löfgren (1910-1978).

Die Ursache der Sarkoidose ist unbekannt. Man geht heute davon aus, dass die Erkrankung in genetisch prädisponierten Individuen durch noch unbekannte Umweltfaktoren (bakterielle Antigene ?) ausgelöst wird. Diese Vorstellung zur Pathogenese würde erklären, warum es gelegentlich zu zeitlichen und räumlichen Häufungen von Krankheitsfällen (clustering) kommt.

Generell hat die Sarkoidose eine günstige Prognose. Die Mortalität wird von den meisten Autoren auf ca. 1-5 % geschätzt, die des Löfgren-Syndroms dürfte noch deutlich niedriger sein. Bei ca. der Hälfte aller Sarkoidosefälle findet eine Ausheilung innerhalb von 12-36 Monaten statt, und die meisten übrigen Patienten genesen innerhalb von 5 Jahren (Nunes et al., 2007). Nur wenige Patienten zeigen eine Aktivität der Erkrankung über mehrere Jahrzehnte.

Das Löfgren-Syndrom hat innerhalb der verschiedenen Manifestationsformen der Sarkoidose eine besonders gute Prognose. In einer publizierten Serie von 55 Patienten mit akuter Sarkoidose-Arthritis und bihilärer Lymphknotenschwellung erreichten alle Patienten innerhalb von 3 Monaten die Remission (Visser et al., 2002). Unter 49 Patienten aus Norwegen zeigten allerdings 26 % noch nach mehr als drei Monaten Gelenkentzündungen , zwei Patienten erlitten nach Jahren der Remission Krankheitsrückfälle und 4 Patienten entwickelten eine chronische pulmonale Sarkoidose (Gran und Bohmer, 1996).

Eine große spanische Fallkontrollstudie an 186 Patienten mit Löfgren-Syndrom (85 % Frauen, 87 % ohne respiratorische Symptome bei Krankheitsbeginn) erstreckte sich über mehrere Jahre (Mana et al., 1999). 133 Patienten konnten über mehr als 5 Jahre beobachtet werden, von diesen zeigten 8 % einen chronischen Verlauf und 6 % erlitten akute Schübe der Erkrankung während der Remissionsphase (Mana et al., 1999). Eine ältere Arbeit zeigte, dass 85 % der Patienten mit Erythema nodosum nach 2 Jahren in Remission sind (McFarlane, 1984). In seltenen Fällen können Rezidive eines Löfgren-Syndroms noch viele Jahre nach der Erstmanifestation und nach Erreichen der Remissionsphase auftreten (Badrinas et al., 1989; Mana et al., 2003)

 

Welche Faktoren zeigen ein erhöhtes Risiko einer Chronifizierung an ?

Der Nachweis eines Erythema nodosum verbessert die Prognose und reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Chronifizierung der Sarkoidose. Die Abwesenheit eines Erythema nodosum geht mit einem relativen Risiko von 2,3 einher, einen chronischen Sarkoidose-Verlauf zu erleiden (Mana et al., 1994). Eine Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) erhöht das Risiko einer Chronifizierung dagegen um den Faktor 3,67, eine entzündliche Infiltration von Lungengewebe um den Faktor 1,8 (Mana et al., 1994).

Die Prognose hängt weiterhin von der ethnischen Zugehörigkeit ab. Kaukasier zeigen eine günstigere Krankheitsentwicklung als Patienten afroamerikanischer Herkunft (Israel et al., 1986; Judson et al., 2003). Eine Organbeteiligung (Leber, Herz, Nervensystem u.a.) findet sich relativ häufiger bei Afroamerikanern und erhöht das Risiko erheblich, einen chronischen Krankheitsverlauf zu erleiden (Nunes et al., 2007).

 

Ist das Risiko einer Chronifizierung unter Cortison erhöht ?

Ein akutes Löfgren-Syndrom ist zwar prognostisch günstig, beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen aber erheblich. Cortison und seine synthetischen Derivate (Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon) führen zu einer raschen und durchgreifenden Besserung. Trotz dieses hervorragenden Ansprechens verzichten manche Kliniker auf diese Therapieoption, weil sie befürchten, dass Corticosteroide den Krankheitsverlauf der Sarkoidose verlängern könnten.

Eine Arbeit, die ein erheblich erhöhtes Rezidivrisiko durch Cortison beschreibt, wird häufiger zitiert (Gottlieb et al., 1997). In dieser nicht-randomisierten Fallkontrollstudie erleiden 74 % der Cortison-behandelten Patienten einen Krankheitsrückfall nach Beendigung der Therapie, aber nur 8 % der Patienten ohne Cortison. Die Aussagekraft dieser Studie krankt vor allem am Studien-Design. In die Cortisongruppe eingeschlossen wurden Patienten mit Beschwerden, die eine Behandlung erforderlich machten, z.B. zunehmende Luftnot, Gelenkschmerzen, die nicht ausreichend auf nichtsteroidale Antirheumatika ansprachen usw.. Die relativ symptomarmen Patienten dagegen wurden in die “Spontanremissionsgruppe” aufgenommen.

Die Autoren der Studie schreiben: “Our proportion of patients judged to require corticosteroid therapy (65 %) reflects, we believe, a referral pattern to a tertiary institution and to a renowned physician (H. L. Israel). Our impression is that many of these patients presented with difficult, puzzling, or severe cases of sarcoidosis” (Reich, 1998). Es ist also davon auszugehen, dass die deutlich erhöhte Zahl an Rezidiven in der Cortisongruppe zumindest partiell Folge einer Selektionsbias und sicherlich nicht repräsentativ ist für das Löfgren-Syndrom. Gottlieb und Koautoren bestätigen denn auch, dass eine Sarkoidose mit Erythema nodosum nur ein geringes Rückfallrisiko aufweist (Gottlieb et al., 1997).

Andere Studien kamen zu deutlich geringeren Rezidivraten unter Cortison. Eule und Koautoren randomisierten eine Gruppe von 182 asymptomatischen Sarkoidosepatienten (symptomfreie Schwellung von Hiluslymphknoten) und behandelten die Verumgruppe 6-12 Monate mit Corticosteroiden. Die Autoren berichten, dass nach einer mittleren Beobachtungszeit von 8,9 Jahren 22 % der Cortisonpatienten aufgrund von Krankheitsrückfällen weiterhin auf Cortison angewiesen waren, aber nur 13 % der Patienten in der anfänglich cortisonfreien Kontrollgruppe (Eule et al., 1986). Die Gruppe um Izumi bestätigte, dass eine Cortisontherapie von asymptomatischen Patienten den Krankheitsverlauf verlängern kann. 24 % der Cortisonpatienten, aber nur 8 % der unbehandelten Gruppe zeigten nach 10 Jahren ein pathologisches Röntgenbild der Lunge (Izumi, 1994).

Ob diese Daten auf das Löfgren-Syndrom übertragbar sind, ist nicht bekannt. Eine randomisierte Studie an Patienten mit Löfgren-Syndrom wurde bisher nicht publiziert. Es kann spekuliert werden, dass Löfgren-Patienten unter Steroiden weniger häufig chronifizieren als asymptomatische Patienten mit Lungensarkoidose ersten Grades, da das per definitionem vorhandene Erythema nodosum die Wahrscheinlichkeit einer Chronifizierung reduziert. Mit Rücksicht auf das Gebot des primum nil nocere sollten wir allerdings davon ausgehen, dass auch Löfgren-Patienten unter Cortison ein gering erhöhtes Risiko einer Chronifizierung tragen.

 

Schlußfolgerungen

Aufgrund der bekannten unerwünschten Arzneimittelwirkungen des Cortisons und der erhöhten Gefahr eines Sarkoidose-Rezidivs unter Cortisontherapie wird die Indikation zu einer Therapie von den meisten Autoren restriktiv gestellt. Klare Indikationen für Cortison sind eine Progression der Lungenerkrankung und eine Organbeteiligung wie eine Sarkoidose der Augen oder des Herzens (Grutters und Bosch, 2006). Für die Haut-Sarkoidose und das Löfgren-Syndrom kann hingegen nur eine relative Indikation gesehen werden. Ganz entscheidend für die Indikationsstellung ist hier der Zustand und die Situation des Patienten. Entsprechend sollte der Patient ausführlich über Chancen und Risiken der Therapie informiert werden, um selber mitentscheiden zu können.

Das Löfgren-Syndrom hat im Vergleich zu anderen Verlaufsformen der Sarkoidose eine besonders gute Prognose, mit oder ohne Cortisontherapie. Auf der Basis der derzeit verfügbaren Studien kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass Glukokortikoide die Gefahr einer Chronifizierung gering erhöhen. Aus diesem Grund sollten die betroffenen Patientinnen und Patienten auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden. Bei geringen Beschwerden ist eine symptomatische Behandlung mit Schmerzmitteln wie Indomethacin ausreichend. Eine asymptomatische pulmonale Sarkoidose (Grad I-II) mit unkompliziertem Erythema nodosum sollte nicht mit Cortison behandelt werden ! Bei starker Beeinträchtigung durch eine Sarkoidose-Arthritis erfolgt in der Regel die Einweisung in die Klinik. Je nach Situation (z.B. Gefahr des Arbeitsplatzverlustes durch längere Krankheit) und Leidensdruck kann bei solchen Patienten eine Cortisontherapie erwogen werden.

online seit 11.11.08

zuletzt überarbeitet 30.12.2011

 

Literatur:

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Eule H et al., The possible influence of corticosteroid therapy on the natural course of pulmonary sarcoidosis. Late results of a continuing clinical study. Ann N Y Acad Sci. 1986;465:695-701.

Gibson GJ et al., British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax. 1996 Mar;51(3):238-47

Gottlieb JE et al., Outcome in sarcoidosis. The relationship of relapse to corticosteroid therapy. Chest. 1997 Mar;111(3):623-31

Gran JT, Bohmer E. Acute sarcoid arthritis: a favourable outcome? A retrospective survey of 49 patients with review of the literature. Scand J Rheumatol. 1996;25(2):70-3. Review

Grutters JC, van den Bosch JM. Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):627-36. Review

Hunninghake GW et al., Outcome of the treatment for sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Apr;149(4 Pt 1):893-8

Israel HL et al., Factors affecting outcome of sarcoidosis. Influence of race, extrathoracic involvement, and initial radiologic lung lesions. Ann N Y Acad Sci. 1986;465:609-18

Izumi T. Are corticosteroids harmful to sarcoidosis ? Sarcoidosis 1994: 11: 119-22

Judson MA et al., Two year prognosis of sarcoidosis: the ACCESS experience. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2003 Oct;20(3):204-11

Mana J et al., Loefgren's syndrome revisited: a study of 186 patients. Am J Med. 1999 Sep;107(3):240-5.

Mana J et al., Recurrent sarcoidosis: a study of 17 patients with 24 episodes of recurrence. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2003 Oct;20(3):212-21.

Mannhart R et al., Does steroid therapy have an effect on the course of Löfgren syndrome? Catamnestic studies on 25 patients with Löfgren syndrome at the Zürich county hospital. Schweiz Med Wochenschr. 1977 Feb 12;107(6):187-90. German

Macfarlane JT. Prognosis in sarcoidosis. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 May 26;288(6430):1557-8

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Visser H et al., Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk factors. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):499-504

 

 

 

 

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