Cortison: Vorteile und Nachteile

Cortison in der Therapie rheumatischer Erkrankungen

Wann überwiegen die Vorteile die Nachteile ?

Volker Nehls

Bei hochentzündlichem Verlauf rheumatischer Erkrankungen mit drohender Organschädigung ist eine Cortisontherapie oft lebensrettend. Die Nutzen/Risiko-Relation ist unter diesen Bedingungen hoch-positiv. Entsprechend ist eine auf das notwendige Zeitmaß befristete Behandlung mit Glukokortikoiden bei aggressiv verlaufenden Erkrankungen (z.B. Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis,Vaskulitiden) in Fachkreisen unumstritten.

Gegenstand vieler Diskussionen jedoch ist der langfristig niedrigdosierte Einsatz von synthetischen Corticosteroiden, in der Regel Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon. Mehrere Studien haben sich mit der Rolle einer langfristigen Kortison-Medikation befasst.

In einer randomisierten Doppelblindstudie an Patientinnen mit früher chronischer Polyarthritis zeigte die Gruppe um Kirwan, dass sich die Entwicklung von erosiven Gelenkschäden durch täglich 7,5 mg Prednisolon verlangsamte, dass sich dieser Effekt allerdings nicht über die gesamte Studiendauer von zwei Jahren aufrechterhalten liess (Kirwan et al., 1995).

Die Gruppe um Capell berichtete die Ergebnisse einer Plazebo-kontrollierten Studie mit täglich 7 mg Prednisolon an Patientinnen mit früher rheumatoider Arthritis über 2 Jahre. Nach Ablauf der Studie fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Patientinnen der Prednisolon- und der Kontrollgruppe, klinische Parameter, Laborwerte oder Entwicklung von radiologisch fassbaren Gelenkdestruktionen betreffend (Capell et al., 2004).

In einer kürzlich durchgeführten Doppelblindstudie mit 5 mg Prednisolon an Patientinnen mit früher Polyarthritis zeigte die Gruppe um Wassenberg, dass die Patientinnen in der Placebo-Gruppe signifikant mehr Erosionen entwickelten als die der Prednisolon-Gruppe (Wassenberg et al., 2005). Eine weitere Studie bestätigte den remissionserhaltenden Effekt einer low-dose Prednisolontherapie (Hafström et al., 2009).

Eine Cochrane-Metanalyse bestätigte ebenfalls, dass niedrigdosiertes Prednisolon zu einer Abnahme der Gelenkdestruktionen in der ersten Phase des Krankheitsverlaufes führt (Kirwan et al., 2007). Ob sich die therapeutischen Effekte jedoch auch über Jahre halten lassen, wird kontrovers diskutiert. Eine Gruppe wies auch darauf hin, dass eine niedrige Krankheitsaktivität, bestimmt anhand des DAS28, nicht mit einer zufriedenstellenden Funktionskapazität und Allgemeinbefindlichkeit, gemessen mit dem HAQ, einhergehen muß (Iikuni et al., 2008). Berücksichtigt werden muß in jedem Falle die Zunahme von Nebenwirkungen mit steigender Therapiedauer. Besonders gefürchtet sind die Cortison-induzierte Gewichtszunahme und die Osteoporose, die sich auch schon nach langfristiger Einnahme niedrigerer Tagesdosen entwickeln kann.

Aufgrund dieser zweischneidigen Cortison-Effekte werden die Glukokortikoide von den meisten Rheumatologen nach Möglichkeit nur zeitlich befristet (Wochen bis wenige Monate) bis zum Wirkungseintritt einer neu angesetzten Basistherapie (z.B. Methotrexat) eingesetzt. Allerdings gibt es einige Erkrankungen, die nahezu nur auf Glukokortikoide ansprechen. Hier sind die Polymyalgia rheumatica und die Arteriitis temporalis zu nennen. Diese Erkrankungen erfordern eine Therapie mit Cortison über mindestens ein Jahr, in einer Dosierung, die absteigend der Entzündungsaktivität der Erkrankungen angepasst wird. Der erheblichen Gefahr von osteoporotischen Frakturen bei diesen in der Regel schon älteren Patienten sollte dabei durch den frühzeitigen Einsatz von Bisphosphonaten begegnet werden.

Einzelne Patientinnen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zeigen ein überdurchschnittlich gutes Ansprechen auf Cortison. Wenn eine rheumatoide Arthritis mit nur 5 mg Prednisolon täglich in eine weitgehende Remission gebracht werden kann (was nur selten gelingt), und die Patientin diese Dosierung ohne Zeichen von Nebenwirkungen verträgt, muß im Einzelfall geprüft werden, ob eine dauerhafte low-dose Prednisolon-Therapie gewählt wird.

Das beste Ansprechen auf Cortison zeigen nach aller klinischen Erfahrung ältere Patientinnen mit einer polymyalgischen Verlaufsform einer rheumatoiden Arthritis (late onset rheumatoid arthritis = LORA). Da dieses Patientenkollektiv oft Begleiterkrankungen hat (Niereninsuffizienz, Fettleber, Bluthochdruck u.a.), die die Nebenwirkungsrate der sonst eingesetzten langwirksamen Antirheumatika erhöhen, muß überlegt werden, ob eine Monotherapie mit Prednisolon oder einem anderen Glukokortikoid nicht das geringere Risiko für diese Patientinnen darstellt.

Zuletzt bearbeitet 27.12.2010

 

Literatur:

Capell HA et al., Lack of radiological and clinical benefit over two years of low dose prednisolone for rheumatoid arthritis: results of a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2004; 63: 797-803

Hafström I et al., Remission achieved after 2 years treatment with low-dose prednisolone in addition to disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis is associated with reduced joint destruction still present after 4 years: an open 2-year continuation study. Ann Rheum Dis. 2009 Apr;68(4):508-13.

Iikuni N et al., Low disease activity state with corticosteroid may not represent 'true' low disease activity state in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2008 Apr;47(4):519-21

Kirwan J and the Arthritis and Rheumatism Council Low-dose Glukokortikoid Study Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1995; 333: 142-6

Kirwan JR et al., Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006356. Review

Morrison E and Capell HA. Corticosteroids in the management of early and established rheumatoid disease (editorial). Rheumatology 2006; 45: 1058-61

Wassenberg et al., Very low-dose prednisolone in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years. A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52:3371-80

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