Cortison-Osteoporose

Glukocorticoid-induzierte Osteoporose

Volker Nehls

Synthetische Glukocorticoide (“Cortison”, meistens Prednison oder Prednisolon) sind verantwortlich für die häufigste und zugleich gravierendste sekundäre Form der Osteoporose. Bereits die Einnahme von geringen Mengen Prednisolon über längere Zeit geht vor allem bei älteren Patienten mit einer meßbaren Erhöhung der Frakturrate einher. Die meisten Autoren gehen heute davon aus, dass es keine Schwellendosis gibt, unterhalb derer eine langfristige Cortisontherapie als unbedenklich angesehen werden kann. Risikobestimmend ist die tägliche Cortisondosis, die Dauer der Einnahme und das Alter der Patientin / des Patienten. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, das 30-50 % der langfristig mit Cortison behandelten Patienten Wirbelkörperfrakturen erleiden (Civitelli und Ziambaras, 2008); diese sind klinisch oft zunächst inapparent. Der stärkste Knochenmasseverlust ereignet sich in den ersten Monaten der Cortisontherapie und betrifft vor allem den trabekulären Knochen (De Nijs, 2008).

Zu beachten in der Diagnostik der Cortison-Osteoporose ist, dass die Knochendichtemessung keine brauchbare Methode darstellt, um das Frakturrisiko zuverlässig einzuschätzen (Civitelli und Ziambaras, 2008; Hayashi et al., 2009; van Everdingen et al., 2003). Bei gleicher Knochendichte ist das Frakturrisiko bei der Glukocorticoid-induzierten Osteoporose deutlich höher als bei der postmenopausalen Osteoporose (Van Staa et al., 2003; Willenberg und Lehnert, 2008). Da bei der Cortison-Osteoporose stärker der trabekuläre Knochen betroffen ist, wurde die quantitative Computertomographie (QCT) als densitometrisches Verfahren vorgeschlagen, das gezielter als die DEXA-Messung den Verlust an trabekulärem Knochen erfassen kann (Rehman et al., 2002).

Entscheidend für die verminderte Belastbarkeit der Knochen ist also nicht in erster Linie die reduzierte Knochendichte, sondern die verminderte Qualität des Knochens. Eine Erklärung für die Instabilität liegt in der erhöhten Apoptoserate von Osteozyten unter Cortison, vermittelt nach derzeitiger Anschauung über eine Hemmung des wnt/beta-catenin-Signalweges. Der Verlust von Osteozyten geht mit einem verminderten “mechanosensing” einher, der Knochen kann also auf eine erhöhte mechanische Belastung nicht mehr angemessen mit einer Hochregulation der Osteoblastenaktivität reagieren.

Prävention der Glukocorticoid-Osteoporose

Das wichtigste therapeutische Ziel ist die Reduktion der eingesetzten Glukocorticoiddosis und, wenn möglich, die Beendigung der Cortisontherapie. Bei rheumatischen Erkrankungen lässt sich dieses Ziel oft nur durch eine langwirksame antirheumatische Therapie mit cortisonfreien Mitteln erreichen (z.B. Methotrexat). Nach Beendigung der Cortisontherapie kommt es zu einem allmählichen Rückgang des Frakturrisikos, ca. ein Jahr nach Absetzen der Glukocorticoide hat sich das Frakturrisiko wieder ungefähr dem Risiko der Normalbevölkerung angenähert (Vestergard et al., 2008).

Wenn eine dauerhafte Cortisontherapie erforderlich wird, sollte bei Abwesenheit von Kontraindikationen eine Kalzium- und Vitamin D- Substitution eingeleitet werden. Körperliche Aktivität im Sinne einer ausgewogenen und auf die Krankheit abgestimmten Bewegungstherapie ist knochenstärkend und trägt zur Minderung des Frakturrisikos bei (de Jong et al., 2004). Schon zu Beginn der Behandlung sollte das Frakturrisiko abgeschätzt werden. Wichtiger noch als die Bestimmung der Knochendichte ist die Erkennung weiterer Risikofaktoren (Alter, Begleiterkrankungen, vorangegangene Frakturen, Nikotinkonsum u.a.).

Bei einem deutlich erhöhten Frakturrisiko sollte präventiv mit einer antiresorptiven Medikation begonnen werden. Mittel der ersten Wahl sind Bisphosphonate (Alendronsäure, Risedronsäure, Ibandronsäure, Etidronsäure u.a.). Alendronsäure vermindert die Wirbelkörperfrakturrate bei Cortison-Patientinnen signifikant, in einer Studie an postmenopausalen Frauen über 2 Jahre von 13 % auf 1,6 % (Adachi et al., 2001). Für Risedronsäure konnte ein signifikanter Rückgang der vertebralen Frakturen auch bei Männern unter Cortisontherapie festgestellt werden (Reid et al., 2001).

Bereits für die intermittierende Therapie mit Etidronat wurde an postmenopausalen Patientinnen unter Cortisontherapie ein Rückgang der Wirbelkörperfrakturinzidenz um 85 % im Vergleich zu Placebo gezeigt (Adachi et al., 1997), nachfolgende Studien bestätigten die Wirksamkeit von Etidronsäure (Sato et al., 2008). Bei der postmenopausalen Osteoporose scheint Alendronsäure einen stärkeren antiresorptiven Effekt zu haben und die Knochendichte stärker zu erhöhen als Etidronat. Allerdings gibt es keine vergleichenden Studien zur Glukocorticoid-induzierten Osteoporose. Eine Frakturprävention mit zyklischer Gabe von Etidronat ist daher unverändert als gleichwertige Alternative zu Alendronsäure oder Risedronsäure anzusehen.

Kommt es unter Bisphosphonaten zu weiteren Frakturen, kann über eine osteoanabole Behandlung mit Teriparatid nachgedacht werden. Teriparatid führt im Vergleich zu Alendronsäure zu einer stärkeren Zunahme der Knochendichte und signifikanten Abnahme der Wirbelkörperfrakturinzidenz über 36 Monate (Saag et al., 2009). Für andere in der Behandlung der postmenopausalen Osteoporose eingesetzte Medikamente (z.B. Raloxifen, Strontiumranelat, Denosumab) fehlen Studien zur Cortison-Osteoporose, so dass zunächst Bisphosphonaten der Vorzug gegeben werden sollte.

online seit 09.06.2010

zuletzt überarbeitet 08.05.2011

 

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