Fingerpolyarthrose

Polyarthrose der Fingergelenke (Osteoarthritis Heberden-Bouchard)

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung !

Volker Nehls

Fingerpolyarthrose und entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie die Psoriasis-Arthritis ähneln sich - nicht nur bei oberflächlicher Betrachtung. Deutlich erhöhte Entzündungswerte im Blut treten aber nur bei der rheumatoiden Arthritis und - in geringerer Ausprägung - bei der Psoriasis-Arthritis auf. Die Polyarthrose geht mit nur diskret erhöhten Entzündungsparametern einher und wird daher traditionell nicht zu den entzündlich-rheumatischen, sondern zu den degenerativen Gelenkerkrankungen gerechnet.

Auch bei der Fingerpolyarthrose finden sich jedoch alle Kriterien einer entzündlichen Gelenkerkrankung. Klinisch imponieren die Gelenke oft überwärmt, geschwollen und schmerzhaft. Die Entzündungswerte im Blut sind statistisch, im Vergleich zur Normalbevölkerung, leicht erhöht. Histologisch zeigt sich eine Entzündung der Gelenkhaut (Synovitis), eine Infiltration der Gelenkhaut mit Entzündungszellen und eine gesteigerte Blutgefäßneubildung (Benito et al., 2005; Bonnet und Walsh 2005). Zutreffender als der deutsche Begriff der “Fingerpolyarthrose” ist daher der englische Ausdruck “Osteoarthritis”. Es scheint daher diskussionswürdig, die Fingerpolyarthrose nicht länger als “Verschleiß” abzutun, sondern sich intensiver mit der Pathogenese und therapeutischen Beeinflussbarkeit dieser Arthropathie zu beschäftigen.

Die Häufigkeit der Polyarthrose nimmt mit dem Lebensalter zu. Sowohl die Ursache der Polyarthrose ist ungeklärt wie auch viele ihrer Erscheinungsformen. Warum entwickeln viele Menschen nur schmerzlose knotige Verdickungen der Fingergelenke (asymptomatische Heberdenknoten: mehr als 50 % der älteren Bevölkerung, Dillon et al., 2007) und andere schmerzhafte Weichteilschwellungen und progrediente Gelenkzerstörungen (symptomatische Fingerpolyarthrose: ca. 5 % der älteren Bevölkerung, Dillon et al., 2007) ? Nicht selten finden sich diese unterschiedlichen Krankheitsphasen auch in einem Individuum, d.h. über Jahre zunächst schmerzfreie Verdickungen der Gelenke und dann, manchmal über Nacht, schmerzhaft gerötete und geschwollene Gelenke. Was löst die entzündlichen Schübe aus und wie lassen sich diese “Aktivierungen” behandeln ? Warum sind nur Fingermittelgelenke und -endgelenke betroffen, aber - im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis und Psorasisarthritis - kaum die Fingergrundgelenke ?

Moderne Bildgebung der Fingerpolyarthrose

Die vergangenen Jahre haben einige neue Erkenntnisse gebracht. Mit Hilfe der hochauflösenden Kernspintomographie liessen sich die ersten Gelenkveränderungen bei noch symptomfreien Menschen sichtbar machen (Tan et al., 2005). Während sich früher lange die Überzeugung hielt, dass es sich bei der Fingerpolyarthrose primär um eine Erkrankung des Gelenkknorpels oder des subchondralen Knochens handelt, zeigten genauere Untersuchungen, dass die ersten kernspintomographisch fassbaren Veränderungen die Kollateralbänder der Fingergelenke betreffen (Tan et. al., 2005). Hier findet sich frühzeitig eine Verdickung und entzündliche Signalgebung der Kollateralbänder. Entzündungszeichen (Knochenödem) treten dort auf, wo die Bindegewebsfasern in den Knochen einstrahlen (Enthese).

Die Entzündung der Bänder und der Bandverankerungen (Enthesitis) setzt sich über den Knochen zum Gelenkknorpel fort, der schliesslich degeneriert. Reaktiv wird neuer Knorpel und neuer Knochen gebildet, es entwickeln sich die typischen knöchernen Ausziehungen und Gewebeverdickungen. Entzündliches Gewebe prolabiert druckabhängig dort, wo der geringste Widerstand ist, zwischen Kollateralband und Strecksehne. Es entwickeln sich die typischen Heberden- bzw. Bouchardknoten, die zunächst von weicher Konsistenz sind, dann jedoch verknöchern. Der Ablauf dieser Knotenbildung ist mit der Entstehung sogenannter Bakerzysten am Kniegelenk (Ausbuchtung der entzündeten Gelenkkapsel in die Kniekehle) vergleichbar.

Sehr früh in der Pathogenese der Fingerpolyarthrose kommt es zu oft subklinischen Rupturen der Kollateralbänder (Tan et al., 2005). Diese tragen zur Krankheitsentstehung bei, da der Knorpelabrieb durch die Bandruptur-bedingte Gelenkinstabilität und funktionelle Inkongruenz der Gelenkflächen unterstützt wird. Erosionen, Defekte in der Knochenschale (Corticalis), entwickeln sich meist in der Nähe der Enthese und sind wahrscheinlich Folge der Enthesitis.

Klinisch kann die Abgrenzung einer Fingerpolyarthrose von einer Psoriasisarthritis problematisch sein. Auch kernspintomographisch zeigen sich keine erheblichen qualitativen Unterschiede: Enthesitiden und Knochenödeme finden sich bei beiden Erkrankungen. In quantitativer Hinsicht ist die Entzündungsreaktion bei der Psoriasisarthritis jedoch deutlich ausgeprägter und bezieht häufig das periartikuläre Gewebe und das Nagelbett mit ein, während die Entzündungsreaktion bei der Polyarthrose meist auf die Kollateralbänder und das Gelenk beschränkt bleibt (Tan et al., 2006).

 

Die Polyarthrose der Fingergelenke lässt drei verschiedene Phänotypen erkennen: a. blande Polyarthrose, b. gelenkbezogene Aktivierung und c. diffuse Aktivierung mit Schwellung der Weichteile

a. Am häufigsten wird der Kliniker mit nur gering schmerzhaften derb-knotigen Verdickungen der End- und Mittelgelenke konfrontiert. Eine Ergußbildung oder eine Überwärmung der Gelenke ist bei dieser blanden Verlaufsform nicht nachweisbar. Erosionen zeigen sich kernspintomographisch frühzeitig auch in asymptomatischen Gelenken (Tan et al., 2004) und sollten nicht als “Aktivierung” einer Fingerpolyarthrose oder als erosive Psoriasisarthritis interpretiert werden.

b. Ein Teil der Patienten zeigt im Krankheitsverlauf weiche, fluktuierende und oft schmerzhafte Schwellungen der Fingergelenke. Diese Schwellungen treten manchmal innerhalb von Stunden auf. Mit bildgebenden Verfahren lässt sich eine intraartikuläre Ergußbildung nachweisen. Die Synoviaanalyse ergibt meist nur eine gering entzündlich veränderte Gelenkflüssigkeit, oft mit Nachweis von Kalziumapatitkristallen oder Pyrophosphatkristallen (Jaovisidha und Rosenthal, 2002). Es wurde daher vermutet, dass es sich bei der gelenkbezogenen Aktivierung z.T. um eine Kristallarthopathie handeln könnte, die auf dem Boden einer Kristallablagerung im degenerierten Knorpel erfolgt(Bonnet und Walsh 2005; Wu et a., 2005). Wenn die Kalziumkristalle aus dem Knorpel in die freie Gelenkhöhle gelangen (“shedding”), kann sich eine Gelenkentzündung entwickeln.

c. Einige Patienten zeigen eine Symptomatik, die an die sympathische Reflexdystrophie (M. Sudeck) erinnert. Die Hände sind nicht gelenkbezogen, sondern eher diffus geschwollen, überwärmt und der Schmerz schwer lokalisierbar und von brennendem Charakter. Diese Patienten zeigen in der Regel den höchsten Leidensdruck. Die Idee, dass es auch einen “Mini-Sudeck” bzw. sogenannte “Sudeck-Äquivalente” geben kann, ist relativ alt (Doury et al., 1979, Doury, 1982). Unklar ist, ob diese Gelenkerkrankung tatsächlich pathogenetische Elemente der Sudeck’ - Erkrankung enthält (s.u.).

Überlegungen zur Pathogenese

Mechanische Einflüsse

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Fingerpolyarthrose sind Alter, Gewicht (Body-Mass-Index), der genetische Hintergrund und mit Einschränkungen die mechanische Beanspruchung der Gelenke. Häufig zeigen sich Verdickungen und Deformierungen auch an Gelenken, z.B. Kleinfingerendgelenken, die vergleichsweise wenig beansprucht werden. Ein intensiver Gebrauch der Gelenke ist integraler Bestandteil einer guten Therapie: die Symptome der Polyarthrose lassen sich durch ergotherapeutische Übungen gut bessern (Stamm et al., 2002). Es gibt somit keine überzeugenden Hinweise, dass ein besonders intensiver Gebrauch der Gelenke eine Polyarthrose fördert. Berufsmusiker beispielsweise leiden an verschiedenen muskuloskelettalen Problemen. Die in der Allgemeinbevölkerung häufige destruierende Fingerpolyarthrose wird in der Fachliteratur zu Musiker-spezifischen Leiden jedoch auffallend selten erwähnt (Ledermann et al., 2003). Einschränkend muß gesagt werden, dass bisher keine umfassende Studie zur Prävalenz der Fingerpolyarthrose bei Instrumentalmusikern vorgelegt wurde. Auch Extremsportarten könnten theoretisch als Risikofaktor gelten. Extremkletterer entwickeln zwar Verdickungen der Gelenke und Bänder, sind aber offenbar nicht gefährdeter als andere Personen, eine Fingerpolyarthrose auszubilden (Sylvester et al. 2006).

 

Eine Erkrankung der Nerven ?

Bindegewebe der Haut und der Gelenke enthält verschiedene Arten von Nervenfasern. Sensorische Nervenendigungen übermitteln Schmerzsignale und setzen Substanz P frei. Dieses Zytokin wirkt entzündungsfördernd und stimuliert das Wachstum von Zellen und Geweben.

Sensorische Nervenendigungen sezernieren jedoch auch das entzündungshemmende Somatostatin (Pinter et al., 2006). Zur Zeit werden Somatostatin-Agonisten zur Therapie von neuropathischen Schmerzsyndromen entwickelt (Pinter et al., 2002; Ji et al., 2006). Im Tierversuch liess sich zeigen, dass die Entzündungsaktivität bei Arthritiden durch Somatostatin bzw. das Somatostatin-Analogon Octreotid hemmbar ist (Helyes et al., 2004; Paran et al., 2005). Eine Pilotstudie am Menschen zeigte ebenfalls therapeutische Effekte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (Paran et al., 2001).

Ein wichtiger weiterer Akteur im Bindegewebe und im ZNS ist das sympathische Nervensystem. Sympathische Nervenfasern setzen Noradrenalin frei, dem von den meisten Autoren ein entzündungsfördernder und schmerzsteigernder Effekt (wenn in der Peripherie freigesetzt) zugesprochen wird. Prototyp einer vermutlich partiell sympathikusvermittelten Entzündung ist die Sudeck’sche Erkrankung (sympathische Reflexdystrophie; chronisches regionales Schmerzsyndrom Typ I). Die Hemmung des sympathischen Nervensystems ist seit vielen Jahrzehnten integraler Bestandteil der Therapie bei der sympathischen Reflexdystrophie (Kingery 1997, Berthelo, 2006).

Zu berücksichtigen ist aber, dass das sympathische Nervensystem nicht nur in der Peripherie Noradrenalin freisetzt und so die Entzündungsaktivität und Schmerzschwelle moduliert, sondern auch zentralnervös eine Schlüsselrolle bei der Weiterleitung von Schmerzreizen und somit deren Wahrnehmung spielt. Im ZNS hemmt Noradrenalin die Schmerzbahnen und verstärkt die Opiat-Analgesie. Die Ausschaltung der Noradrenalin-Bildung im Tierversuch führt zu einer chronischen Hyperalgesie, also einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung, die sich durch Wiederherstellung der zentralnervösen Noradrenalin-Bildung beheben lässt (Jasmin et al., 2002).

Wenn Noradrenalin in den synaptischen Spalt freigesetzt wird, bindet es an alpha-Adrenozeptoren. Diese vermitteln eine negative Rückkopplung, durch die die Noradrenalin-Freisetzung gehemmt wird. Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten hemmen wie Noradrenalin selber die Noradrenalin-Freisetzung, haben aber nicht die gleiche Wirkung wie Noradrenalin. Clonidin und Moxonidin, zwei klinisch gebräuchliche alpha-2-Agonisten, wirken blutdrucksenkend durch Hemmung der Noradrenalin-Freisetzung in der Peripherie und haben zugleich eine schmerzlindernde Wirkung. Alpha-2-Agonisten scheinen interessante Medikamente zu sein für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen und neurogenen Entzündungen, wozu die sympathische Reflexdystrophie, aber mit Einschränkungen eventuell auch einige Erscheinungsformen der aktivierten Arthrose zu zählen sind. Allerdings fehlt es bisher an klinischen Studien zum Einsatz von Alpha-2-Agonisten bei aktivierten Arthrosen. Bei postoperativen Schmerzzuständen ist die Wirksamkeit von alpha-2-Agonisten hinreichend belegt, während die Wirksamkeit bei der sympathischen Reflexdystrophie kontrovers beurteilt wird (Kingery, 1997; Berthelot, 2006).

Es bleibt die Frage, wie “neuropathisch” die aktivierte Arthrose ist. Es fehlt an Studien, die die Zytokinfreisetzung im periartikulären Gewebe bei der aktivierten Arthrose untersucht haben. Zu berücksichtigen ist auch, dass sich im Gewebe nie nur ein Akteur bewegt. Immer findet man eine Mitreaktion anderer Zelltypen und es ist daher schwer zu entscheiden, welcher Teilnehmer im Entzündungsprozeß den Anfang macht. So findet sich die grösste Nervenfaserdichte in der Wand der Blutgefäße, und auch diese verändern sich bei der Polyarthrose.

Eine Erkrankung der Blutgefäße ?

Der Gelenkknorpel ist im Normalzustand frei von Blutgefäßen und Nervenfasern. Bei fortschreitender Degeneration des Knorpels wachsen Blutgefäße aus dem subchondralen Gefäßnetz in den Knorpel ein, denen nach einigen Wochen sensible Nervenfasern folgen. Der Knorpel wird daher zunehmend schmerzempfindlich. Die bei der Osteoarthritis gesteigerte Blutgefäßneubildung (Angiogenese) ist vermutlich an der Krankheitsentstehung beteiligt. Neugebildete Kapillaren sind durchlässiger und tragen damit zum Gewebsödem und zur Schwellung bei. Aktivierte Endothelzellen und Knorpelzellen setzen eine Vielzahl an Botenstoffen frei (Haywood et al., 2003; Benito et al., 2005; Bonnett and Walsh, 2005; Walsh et al., 2007), und dieser “Cross-talk” trägt vermutlich zur Störung der Homöostase bei.

Einige Autoren vermuten, dass es sich bei der Polyarthrose um eine primäre Gefäßerkrankung handelt (Conaghan PG et al, 2005). So zeigen Patienten mit metabolischen Risikofaktoren nicht nur ein höheres Risiko, Schlaganfälle und Herzinfarkte zu erleiden, häufiger als bei Gesunden findet sich auch eine Polyarthrose. Bis vor wenigen Jahren wurden Östrogene überwiegend entzündungshemmende Eigenschaften zugesprochen. Heute sehen wir eine eher komplexe Wirkung des Östradiols auf das Immunsystem. Unter definierten Bedingungen und in manchen Situationen lässt sich auch eine proinflammatorische Wirkung des Östradiols nachweisen, z.B. eine Aktivierung des entzündungsfördernden Transkriptionsfaktors NF-kappaB in Immunzellen (Dai et al., 2007; Hirano et al., 2007).

Nach statistischen Berechnungen ist heute eher davon auszugehen, dass Östrogene den Verlauf der Fingerpolyarthrose ungünstig beeinflussen (Oliveria et al., 1996; von Mühlen et al., 2002; Cooley et al., 2003). Möglicherweise beeinflussen Östrogene die Kapillarperfusion des subchondralen Gefäßnetzes; Mikrothrombosierungen könnten zu kleineren Knorpelinfarkten führen oder den Stoffwechsel von Osteozyten beeinflussen (s.u.). Östrogene greifen auch in den Eisenstoffwechsel ein und könnten zu schwankenden Serumeisenspiegeln führen. Die Bildung von Kalziumkristallen wird durch Eisen stimuliert. Auch der Phosphatstoffwechsel wird durch Östrogene moduliert.

Eine Fehlregulation des Phosphatstoffwechsels ?

Der programmierte Zelltod (Apoptose) von Osteoblasten und Chondrozyten wird u.a. von der Phosphatkonzentration des umgebenden Mediums bestimmt. Bei der Rachitis kommt es durch die Hypophosphatämie zu einer ungezügelten Proliferation von Knorpelzellen und hierdurch zu einer krankhaften Verbreiterung der Wachstumsfugen. Ein dauerhaft erniedrigter Phosphatspiegel könnte daher zu einem vermehrten Wachstum von Osteophyten beitragen.

Östrogen und Testosteron hemmen die Rückresorption des Phosphats im proximalen Tubulus der Niere und begünstigen daher die Entwicklung einer Hypophosphatämie. Das Versiegen der Östrogenproduktion in der Menopause führt zu einem signifikanten Anstieg der Serumphosphats. Eine Östrogenersatztherapie wiederum senkt den Phosphatspiegel. Wir wissen heute nicht, ob diese Veränderungen zur Entwicklung der Polyarthrose beitragen. Neuere Erkenntnisse zum Phosphatstoffwechsel und weitere osteologische Themen finden sich unter:Knochenwachstum und Mineralisation(siehe auch weiter unten die Ausführungen zur Hemmung der Sclerostinsekretion durch Östrogen).

Eine lokale Schilddrüsenfunktionsstörung ?

Eine systemische “Euthyreose” bedeutet nicht, dass alle Gewebe optimal mit Schilddrüsenhormon versorgt werden. Intrazelluläre Enzyme, die Deiodinasen, dejodinieren das inaktive T4 zum aktiven Schilddrüsenhormon T3. Deiodinasen sind ungleichmäßig im Körper verteilt und sind ihrerseits Gegenstand einer komplizierten Regulation. Eine Genvariante der Deiodinase 2 geht mit einem erhöhten Risiko einher, eine Polyarthrose zu entwickeln. Eine ausführlichere Besprechung dieser Zusammenhänge erfolgt im Kapitel Systemische und gewebespezifische Versorgung mit Schilddrüsenhormon.

 

Regulation des Knochenwachstums durch Osteozyten

Osteoblasten, die knochenbildenden Zellen, mauern sich selber in den neugebildeten Knochen ein, verändern dabei Gestalt und Funktion fundamental und werden so zu Osteozyten. Diese machen mehr als 90 % aller Knochenzellen aus. Während Osteoblasten noch eine rundliche Gestalt haben und synthetisch aktiv sind, drosseln Osteozyten ihren Stoffwechsel und entwickeln lange Zellfortsätze (Dendriten), die mit den Fortsätzen anderer Osteozyten und mit Osteoblasten über offene Zellverbindungen (gap junctions) kommunizieren. Die netzartig miteinander verbundenen Osteozyten bilden den Mechanosensor, der “spürt”, wenn sich der Knochen unter Belastung zu stark verformt. Osteozyten bestimmen über die Signale, die sie an Osteoblasten und Osteoklasten senden, ob mehr oder weniger Knochen entsteht.

Osteozyten stimulieren zum einen, u.a. durch Prostaglandin E2, die Aktivität von Osteoblasten. Anderseits bilden Osteozyten auch hemmende Signale, wie Sclerostin und Dickkopf-1. Wenn Sclerostin im Übermaß freigesetzt wird, entwickelt sich ein Knochenschwund, eine Osteoporose. Antikörper gegen Sclerostin werden sich daher möglicherweise als eine neue Therapieoption zur Behandlung der Osteoporose entwickeln (Ominsky et al., 2010).

Immobilisierte Patienten haben erhöhte Sclerostin-Serumspiegel (Gaudio et al., 2010), möglicherweise entscheidend für die Entwicklung der Inaktivitätsosteoporose. Eine Hemmung der Sclerostinfreisetzung bei mechanischer Stimulation des Knochens führt zu einer “Enthemmung” von Osteoblasten, die vermehrt Knochensubstanz produzieren. Bei der Arthrose des Hüftgelenkes fand man eine reduzierte Sclerostin-Expression von Osteozyten, während bei Schenkelhalsfrakturen eine vermehrte Sclerostin-Synthese beschrieben wurde (Power et al., 2010).

Sehr wahrscheinlich wird auch bei der Fingerpolyarthrose das Knochenwachstum an den Gelenken über lokale Regelkreise zwischen Osteozyten und Osteoblasten bestimmt. Eine unterschwellige Schädigung von Osteozyten könnte zu einer Reduktion der Sclerostin-Freisetzung und somit zu einer “produktiven”, d.h. osteoanabolen Variante der Fingerpolyarthrose führen, während eine weitergehende Schädigung von Osteozyten bis hin zur Apoptose auch die wachstumsfördernden Signale an Osteoblasten eliminieren würde. Eine osteokatabole, erosive Form der Osteoarthrose könnte die Folge sein. Eine wegweisende Arbeit der Gruppe um Schett in Erlangen zeigte, dass die Hemmung von Dickkopf-1, wie Sclerostin ein von Osteozyten produzierter Hemmer des wnt/beta-catenin-Signalwegs, in einem Mausmodell der rheumatoiden Arthritis Erosionen verhinderte und sich stattdessen Osteophyten ausbildeten (Diarra et al., 2007).

Interessant diesbezüglich ist der Befund, dass ein Sauerstoffmangel die Sclerostin-Expression von Osteozyten reduziert und zugleich die PGE2-Synthese erhöht (Genetos et al., 2010; Lee et al., 2010). Eine reduzierte Kapillardurchblutung (s.o.) könnte somit auf zwei Wegen zu einem gesteigerten Knochenwachstum führen, einerseits durch erhöhte PGE2-Freisetzung, andererseits durch Hemmung der Sclerostin-Expression.

Auch der kürzlich geführte Nachweis, dass Östrogen den Sclerostinspiegel senkt (Mödder et al., 2010), scheint aufschlussreich zu sein. Eine Hemmung der Sclerostinfreisetzung würde zum einen auf attraktive Weise den osteoanabolen Östrogeneffekt erklären, könnte andererseits aber auch mit dem Risiko eines verstärkten Wachstums von Osteophyten verbunden sein.

Wir wissen heute noch nicht viel darüber, wie die Enthesitis den Knochenstoffwechsel an der Enthese beeinflusst. Offensichtlich führt die Entzündung im Regelfall zu einer Stimulation des lokalen Knochenwachstums. Bei starker Entzündungsaktivität oder einer zusätzlichen Schädigung von Osteozyten, z.B. durch Glukokortikoide oder Bestrahlung, könnte es aber zum Zelltod und somit zu einem lokalen Knochenschwund und einer erosiven Verlaufsform kommen.

 

Die Fingerpolyarthrose: eine entzündlich-rheumatische Erkrankung

Auch wenn ätiopathogenetisch noch viele Fragen offen bleiben, so ist doch inzwischen hinreichend belegt, dass es sich bei der Polyarthrose der Fingergelenke um eine entzündliche Erkrankung handelt.

Untersuchungen an Knorpelzellen und Bindegewebszellen von arthrotisch veränderten Gelenken zeigen eine Aktivierung des proinflammatorischen Transkriptionsfaktors NF-kappaB (Rosa et al., 2008; Muddasani et al., 2007). Dieser entzündungsfördernde Signalweg ist die gemeinsame Endstrecke vieler Stimuli, ob bakterieller Stoffwechselprodukte oder endogener Toxine (Loeser et al., 2005; Nah et al., 2008; Kim et al., 2006). Eine gezielte Hemmung von NF-kappaB führt zu einer Abnahme von entzündlichen Mediatoren und gewebeverdauenden Enzymen (Lauder et al., 2007; Amos et al., 2006; Bondeson et al., 2007; Roman-Blas JA, Jimenez SA., 2006). Im Tierversuch liess sich der Gelenkverschleiß durch einen NF-kappaB-Knockdown verzögern (Chen et al., 2008). Die Hemmung dieses proinflammatorischen Signalwegs erscheint daher heute als eine mögliche Option in der Therapie der Polyarthrose (Roman-Blas JA, Jimenez SA., 2006).

Das metabolische Syndrom führt u.a. zu einem Anstieg von CRP, TNF-alpha und Interleukin-6. Interleukin-6 gilt als sogenanntes Adipozytokin, da es von Fettzellen freigesetzt wird und die Konzentration im Blut proportional zur Fettzellmasse ansteigt. Interleukin-6 sensitiviert schmerzleitende Nervenfasern (Brenn et al., 2007) und verstärkt möglicherweise den Gelenkschmerz bei der Osteoarthritis. Auch das Adipozytokin Leptin wird vermehrt bei übergewichtigen Patienten sezerniert. Leptin stimuliert Knorpelzellen und trägt so vermutlich zur Gelenkerkrankung bei. Das Hormon wird vermehrt in Knorpelzellen und Osteophyten von arthrotisch veränderten Gelenken exprimiert (Dumond et al., 2003).

Leptin, Angiotensin und andere Hormone induzieren die Expression von “Toll-like Rezeptoren” (Batra et al., 2007), Mustererkennungsrezeptoren des angeborenen Immunsystems, die nach Bindung von endogenen oder exogenen Liganden Entzündungsreaktionen auslösen. Toll-like Rezeptoren werden auch in Knorpelzellen exprimiert (Bobacz et al., 2007; Kim et al., 2006), und die Stimulation dieser Immunrezeptoren durch bakterielle Endotoxine, aber auch durch Moleküle, die vermehrt im metabolischen Syndrom anfallen (freie Fettsäuren, Fibrinogen u.a.; Kuhns et al., 2007), führt zu einer Entzündungsreaktion, u.a. zu einer Aktivierung von NF-kappaB, und zu einer verminderten Bildung von Grundsubstanz (Bobacz et a., 2007).

Angeborene Erkrankungen des Eisenstoffwechsels (Hämochromatose) führen, auch bei heterozygoter Ausprägung, zu erhöhter Transferrin-Sättigung und somit zu vermehrt bioverfügbarem Eisen. Eisen stimuliert die Bildung von Kalzium-Pyrophosphatkristallen. Heberden-Bouchard-Arthrosen treten signifikant häufiger auf bei Heterozygoten für die C282Y-Mutation, wie auch für Homozygote der H63D-Variante des Hämochromatose-Gens (Ross et al., 2003; Alizadeh et al., 2007). Diese Untersuchungen unterstützen die Annahme, dass es sich bei der Fingerpolyarthrose partiell um eine Kristallarthropathie handeln könnte (Wu et al., 2005).

Eine kürzlich erschienene interessante Arbeit entwickelte eine neue Hypothese, wie Stress Entzündungen verstärken kann. Streßhormone (Adrenalin, Noradrenalin) binden an Lactoferrin und Transferrin und verdrängen das gebundene Eisen. Der regionale Anstieg des freien Eisens erhöht möglicherweise, durch vermehrte Generation von Sauerstoffradikalen, das Entzündungsniveau (Sandrini et al., 2010).

 

Welche Therapieempfehlungen können heute ausgesprochen werden ?

Basis der Therapie der Fingerpolyarthrose ist die regelmäßige Durchbewegung der Gelenke, auch unter fachkundiger Anleitung im Rahmen einer Ergotherapie. Klinische Studien zeigten, dass Handkraft, Beweglichkeit der Gelenke und Schmerzgrad günstig durch die Bewegungstherapie beeinflusst werden (Stamm et al., 2002, Rogers und Wilder, 2007). Falls die Schmerzen keine Ergotherapie erlauben, besteht - Verträglichkeit vorausgesetzt - die Indikation zu einem zeitlich befristeten Einsatz von Schmerzmitteln aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Ibuprofen, Diclofenac).

Ein regelmässiger Ausdauersport führt zu günstigen Effekten auf Stoffwechsel und Durchblutung. Die Fingerpolyarthose tritt gehäuft auf bei Patienten mit Adipositas, und neuere Untersuchungen deuten an, dass metabolische Faktoren eine verstärkende Rolle spielen (Dahagan et al., 2007).

Die Medikation sollte so eingestellt werden, dass keine Verschlechterung der Polyarthrose eintritt. Eine Östrogenersatztherapie sollte, wenn möglich, beendet werden. Östrogene könnten aufgrund neuerer Erkenntnisse auf zumindest zwei Wegen das Wachstum von Osteophyten verstärken, einerseits durch Senkung der Serumphosphatkonzentration, andererseits durch Senkung des Sclerostinspiegels.

Auch eine Kalziumsubstitution ist möglicherweise nicht für alle Patienten geeignet, vor dem Hintergrund, dass entzündliche Schübe durch Kalziumkristalle ausgelöst werden könnten. Schilddrüsenfunktion, Kalziumstoffwechsel, Insulinstoffwechsel und Hämochromatose-Parameter sollten geprüft und gegebenenfalls therapeutisch beeinflusst werden.

Lokale Cremes oder Salben sind meist nur vorübergehend wirksam und einige Substanzen potentiell schädlich. Capsaicin-Salbe sollte allenfalls sparsam für einige Wochen eingesetzt werden. Da es sich um eine chronische Erkrankung handelt, stellt sich die Frage, ob eine solche Therapie dann überhaupt Sinn macht. Bei längerer Anwendung steigt die Gefahr einer Schädigung der sensiblen Nervenfasern. Externe Antiphlogistika, z.B. Diclofenac, wirken sich günstig auf die Schmerzsymptomatik aus. Auch Antiphlogistika wirken jedoch nur für wenige Wochen. Ein dauerhaftes routinemässiges Auftragen auf die schmerzenden Gelenkpartien erscheint daher nicht sinnvoll.

Während die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (u.a. rheumatoide Arthritis und Psoriasis-Arthritis) auf eine immunmodulierende oder immunsuppressive Basistherapie ansprechen, gibt es keine ausreichenden Belege für eine Wirksamkeit von Methotrexat, Chloroquin oder anderen langwirksamen Antirheumatika bei der Fingerpolyarthrose (Krasnokutsky S et al., 2007). In einer kleinen und bisher nicht bestätigten retrospektiven Untersuchung an 8 Patienten fanden andere Autoren allerdings Hinweise für einen therapeutischen Effekt von Hydroxychloroquin bei der erosiven Fingerpolyarthrose (Bryant et al., 1995).

Pflanzliche Polyphenole und Antioxidantien sind in der Lage, den entzündungsfördernden Transkriptionsfaktor NF-kappaB zu hemmen (s. Artikel zur Therapie der Glukocorticoidresistenz). Wenn wiederkehrende entzündliche Schübe daher zu einem Therapiebedarf führen, kann ggf. ein Versuch mit grünem Tee, Resveratrol, Sulforaphan und/oder Curcumin gemacht werden. Für Resveratrol wurde gezeigt, dass die Sekretion von entzündlichen Botenstoffen durch isolierte Knorpelzellen abnimmt (Shakibaei et al., 2008), auch günstige Effekte auf die Polyarthose im Tierversuch wurden berichtet (Elmali et al., 2005). Curcumin reduzierte die Bildung entzündlicher Botenstoffe durch isolierte Knorpelzellen und könnte daher ebenfalls eine interessante Substanz sein, um die Beschwerden bei einer aktivierten Polyarthrose zu lindern (Shakibaei et al., 2007)

Eine systemische Cortisontherapie ist bei der Fingerpolyarthrose nicht angezeigt, nicht effektiv und vermutlich schädlich. Die intraartikuläre Injektion von Cortison in ein entzündlich-geschwollenes Gelenk kann aber wirksam sein und zur Abschwellung und Schmerzlinderung beitragen.

 

Ausblick

Die vergangenen Jahre haben einige neue Erkenntnisse zur Fingerpolyarthrose gebracht. Eine alle Phänomene und Fakten zusammenführende Krankheitstheorie ist zur Zeit nicht erkennbar. Nicht von der Hand zu weisen ist die Möglichkeit, dass es viele Wege zur Polyarthrose der Fingergelenke gibt und dass die einzige Voraussetzung eine gestörte Homöostase des Gelenkes ist. Das Kernproblem scheint ein überschiessendes Knochen- und Knorpelwachstum an den Gelenken zu sein (Aspden, 2008). Dieses ist wahrscheinlich Folge einer entzündlich bedingten Funktionsstörung von Chondrozyten und Osteozyten im Bereich der Enthese.

Die Behandlung der Osteoarthritis muss sich heute auf eine Erfassung und gezielte Reduktion von individuellen Risikofaktoren konzentrieren. Voraussetzung jeder guten Therapie ist die Erkenntnis, dass es sich bei der Fingerpolyarthrose nicht um eine banale Abnutzung des Gelenkknorpels, sondern um ein komplexes inflammatorisches Geschehen handelt.

 

online seit 16.02.2008

zuletzt aktualisiert 24.06.2012

 

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