Rheuma und Alkohol

Schützt Alkohol vor Rheuma ?

Volker Nehls

Für Rheumapatienten, die sich gerne mal ein Gläschen gönnen, waren es willkommene Nachrichten. Ein moderater Alkoholkonsum soll die Auftretenswahrscheinlichkeit der rheumatoiden Arthritis reduzieren und den Verlauf abmildern (Maxwell et al., 2010). Für die chronische Polyarthritis existiert nach dieser Publikation ein inverser Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Funktionsdefizit sowie röntgenologischer Progression (Maxwell et al., 2010).

Auch andere Arbeiten zeigten, dass ein regelmässiger moderater Alkoholkonsum einen protektiven Effekt auf die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis haben könnte (Aho et al., 1993; Liao et al., 2009). Bereits 1994 wurde in einer Fallkontrollstudie an 349 postmenopausalen Patientinnen ein Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Inzidenz der rheumatoiden Arthritis beschrieben (Voigt et al., 1994), eine neuere Untersuchung bestätigte die negative Assoziation zwischen Alkoholkonsum und Krankheitsaktivität (Källberg et al., 2009). Der Zusammenhang liess sich in zwei grossen Studien aber nur für die CCP-Antikörper-positive rheumatoide Arthritis und nicht für CCP-Ak negative Fälle nachweisen (Pedersen et al., 2006; Källberg et al., 2009; Subgruppe CACORA).

Generell geht man von einer U-förmigen Dosis-Wirkungs-Kurve aus (Goral et al., 2008). Während ein geringer und nur gelegentlicher Konsum von Wein oder Bier positive Auswirkungen haben könnte, ist bei übertriebener Alkoholzufuhr eine schwererer Krankheitsverlauf zu erwarten. So wurde gezeigt, dass die röntgenologisch erfassbare Gelenkdestruktion leicht abgemildert verlief bei Patienten mit einem moderaten Alkoholkonsum (im Vergleich zu abstinenten Patienten), wohingegen ein übermässiger Alkoholkonsum sogar zu einer verstärkten radiographischen Progression führte (Nissen et al., 2010).

Zweifel bleiben

Tatsächlich sind die Kausalzusammenhänge ungeklärt und erst eine prospektive und randomisierte Studie könnte die Frage nach Ursache und Wirkung beantworten. Führt die Erkrankung dazu, dass weniger getrunken wird, oder verstärkt ein zu geringer Alkoholkonsum die Krankheitsaktivität ? Einige Überlegungen sprechen für die erstere Vermutung. So finden sich in allen grossen Fallkontrollstudien in der Gruppe der Erkrankten weniger Alkoholkonsumenten als in der Kontrollgruppe. Würde man aber nicht erwarten, dass Polyarthritis-Patienten den Alkoholkonsum steigern, wenn Wein und Bier denn antirheumatische Wirkungen hätten ?

Retrospektive Untersuchungen zeigten, dass Rheumapatienten im Vergleich zu Kontrollen schon Jahre vor Krankheitsausbruch signifikant weniger Alkohol konsumierten (Lu et al., 2010). Allerdings ist dieses Verhalten kein Beweis für protektive Wirkungen des Alkohols. Wir wissen aus Untersuchungen an gesunden Blutspendern und aus anderen prospektiven Kohortenstudien, dass sich im Serum CCP-Ak-positiver Spender bereits Jahre vor Krankheitsausbruch signifikante Anstiege des CRP und anderer Entzündungsparameter nachweisen lassen (Nielen et al., 2004; Karlson et al., 2009; Kokkonen et al., 2010). Gut vorstellbar ist daher, dass dieser Personenkreis mit einer präklinischen RA bereits ein Krankheitsgefühl hat, das das Konsumverhalten beeinflusst. Personen mit einem moderaten Weinkonsum fühlen sich gesünder als Menschen während eines passageren freiwilligen Alkoholverzichts (Poikolainen und Vartiainen, 1999). Ist Abstinenten deshalb der Wein zu empfehlen ?

Ein besonders niedriger Alkoholkonsum findet sich in der Subgruppe der CCP-Ak-positiven Patienten und bei Trägern von HLA-DRB1-SE Allelen, Patientengruppen mit besonders aggressivem Krankheitsverlauf (Papadopoulos et al., 2008). Liegt nicht der Schluss nahe, dass diese Patienten weniger Alkohol konsumieren, weil Ihnen häufiger Methotrexat verordnet wurde oder weil sie sich einfach nicht nach Wein oder Bier fühlen ? Die subjektiv empfundene Gesundheit korreliert statistisch mit einem moderaten Alkoholkonsum (Stranges et al., 2006; Poikolainen und Vartiainen, 1999). Wer sich krank fühlt, greift wohl eher zum Teebeutel.

Nach den Erkenntnissen von Pedersen et al. (2006) wirkt ein moderater Weinkonsum im Vergleich zu Bier besonders protektiv. Weintrinker stehen im Vergleich zu Biertrinkern oder Konsumenten harter Getränke sozial höher und haben einen höheren Bildungsgrad (“Our data demonstrate that wine drinking is a general indicator of optimal social, cognitive, and personality development ...”, Mortensen et al., 2001). Menschen mit einer langen Berufsausbildung haben im Vergleich zu Menschen mit einer kurzen Ausbildung ein bis zu zweifach niedrigeres Risiko, eine rheumatoide Arthritis zu entwickeln (Pedersen et al., 2006). Liegt das am Weinkonsum ? Ist die Statistik in der Lage, zwischen den Folgen eines moderaten Weinkonsums und anderen Faktoren, die mit einem moderaten Weinkonsum assoziiert sind (moderater Lebensstil, höherer sozioökonomischer Status), zu unterscheiden ?

 Als zusätzliche Evidenz für direkte protektive Effekte des Alkohols wird oft eine Studie an Mäusen zitiert. Unter den kontrollierten Bedingungen des Tierversuchs zeigte sich, dass Alkohol die Kollagen-induzierte Arthritis bei Mäusen ausgeprägt und signifikant hemmte (Jonsson et al., 2007). Es gibt allerdings kaum weitere Arbeiten, die diese Ergebnisse überprüften und die protektiven Wirkungen des Alkohols auf die Arthritis im Tierversuch bestätigten. Zudem wiesen die Autoren nach, dass der Äthylalkohol einen indirekten Effekt auf das Immunsystem entfaltete und der antiarthritische Effekt in dieser Studie wesentlich auf eine Stimulation der Testosteronsekretion zurückzuführen war. Eine relevante Funktion für das Testosteron in der Pathogenese der humanen Polyarthritis konnte bisher jedoch nicht festgestellt werden.

Immunologie des Alkohols

Das Immunsystem wird dosisabhängig durch Alkohol gehemmt und die Infektionsgefahr so erhöht. In geringeren Dosierungen und bei nur gelegentlicher Einnahme zeigt Alkohol immunmodulatorische Effekte (Goral et al., 2008). Ein plötzlicher Alkoholentzug nach chronisch stark erhöhter Alkoholzufuhr führt offenbar nicht zu einer reaktiv überschiessenden inflammatorischen Aktivität. Sieben Tage nach abruptem Alkoholentzug zeigten Patienten keinen Anstieg des C-reaktiven Proteins (Nordback et al., 1995).

Wegweisende neuere Arbeiten zeigen, dass die Th1-Immunreaktion durch Alkohol gehemmt wird, überwiegend durch Inhibition von antigenpräsentierenden dendritischen Zellen. Die Th2-Reaktion hingegen, also die B-Zell-Reaktion und Antikörperproduktion, wird gefördert (Franchi et al., 2010; Latif et al., 2002; Buttari et al., 2008; Fan et al., 2010). Bei Frauen, die über 30 Tage mit 330 ml Bier täglich “behandelt” wurden, konnten anschliessend erhöhte Serumwerte für Interleukin-2, Interleukin-4, Interleukin-10 und erhöhte Immunglobulin-Konzentrationen nachgewiesen werden (Romeo et al., 2007).

Werden dendritische Zellen oder Monozyten mit physiologischen Alkoholkonzentrationen konfrontiert, reduziert sich die Expression des Th1-stimulierenden Interleukin-12 wohingegen die Sekretion des antiinflammatorischen Interleukin-10 erhöht wird (Mandrekar et al, 2004; Norkina et al., 2007). Es macht offensichtlich einen wesentlichen Unterschied, ob die Alkoholexposition nur vorübergehend oder chronisch erfolgt (Goral et al., 2008). Eine kurzzeitige Behandlung von humanen Monozyten mit Alkohol führt zu einer Hyposensibilisierung gegenüber bakteriellen Endotoxinen und einer verminderten TNF-alpha-Bildung, während eine chronische Alkoholexposition zu einer verstärkten inflammatorischen Reaktion und einer Hypersensibilisierung gegenüber bakteriellen Lipopolysacchariden führt (Mandrekar et al., 2009).

Entscheidend für den protektiven Alkoholeffekt, wenn er denn existiert, scheint daher die nur gelegentliche und niedrigdosierte Zufuhr des Genussmittels zu sein.

 

Alkohol bei anderen rheumatischen Erkrankungen

Das Risiko für die Entwicklung eines Lupus erythematodes wird wahrscheinlich kaum durch den Genuß alkoholischer Getränke beeinflusst. Eine ältere Fallkontrollstudie berichtete zwar über ein geringeres Lupusrisiko für Alkoholkonsumenten (Hardy et al., 1998), andere Arbeiten hingegen fanden keinen Zusammenhang (Ghaussy et al., 2001; Formica et al., 2003; Wang et al., 2009).

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Psoriasis zu erkranken, wird durch Alkoholkonsum erhöht (Behnam et al., 2005; Qureshi et al., 2010). Allerdings scheint Bier hier riskanter zu sein als Wein, der - zumindest nach der Gruppe um Qureshi - nicht mit einer erhöhten Psoriasisinzidenz korreliert werden kann. Das Risiko, an einer Psoriasisarthritis zu erkranken, wird hingegen nach einer aktuellen Untersuchung nicht durch Alkohol beeinflusst (Tey et al., 2010).

Die Schuppenflechte ist statistisch signifikant mit dem metabolischen Syndrom assoziiert (Alsufyani et al., 2010). Moderater Alkoholkonsum führt zu niedrigeren Insulinspiegeln und zu einer Reduktion des Risikos, an einem Diabetes mellitus zu erkranken (Liu et al., 2008; Beulens et al., 2005; Koppes et al., 2005). Da Psoriasispatienten häufiger an einem metabolischen Syndrom erkranken als Gesunde und die Schuppenflechte wie das Schuppenflechtenrheuma durch metabolische Faktoren verstärkt werden, kann im Einzelfall ein günstiger Effekt eines moderaten Alkoholkonsums nicht ausgeschlossen werden. Zu beachten ist allerdings das Risiko von Gichtanfällen. Besonders Bier führt aufgrund seines hohen Puringehalts zu einem Anstieg der Harnsäure, ein moderater Weinkonsum hingegen verändert die Harnsäurekonzentration nicht signifikant (Choi und Curhan, 2004; Gaffo et al., 2010).

Ob ein moderater Alkoholkonsum die Arthroseentstehung beeinflusst, ist nicht ausreichend untersucht. Einer Studie zufolge ist der Genuß von Alkohol keine relevante Einflussgrösse für die Häufigkeit von Hüftgelenkersatzoperationen (Karlson et al., 2003). Eine wesentliche Rolle bei der Arthrose spielt das überschiessende Wachstum von Knochenfortsätzen (Osteophyten) an den Gelenken. Das Knochenwachstum wird durch Alkohol gehemmt. Diesbezüglich interessant ist eine Untersuchung, die eine Erhöhung des Sclerostins nach toxischer Alkoholexposition beschrieb (Callaci et al., 2009). Das Risiko, eine Osteoporose zu entwickeln, erhöht sich dosisabhängig. Allerdings wird ein geringer Alkoholkonsum sogar mit einer leicht erhöhten Knochendichte in Verbindung gebracht (Tucker et al., 2009).

Was tun ?

Medizinern fällt es begreiflicherweise schwer, ihren Patienten das Trinken zu empfehlen. Zu schmal ist der Grat zwischen gesicherten toxischen und möglichen protektiven Effekten. Andererseits wird selbst in offiziellen Ernährungsempfehlungen (http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/DGAC/Report/D-7-Alcohol.pdf) nicht mehr bestritten, dass der Genuß geringer Alkoholmengen mit einem relativen Schutzeffekt vor kardiovaskulären Erkrankungen einhergeht (Vidavalur et al., 2006). Die präventiv wirksame Dosis ist nach allgemeiner Erkenntnis aber so niedrig, dass niemand einen übertriebenen Alkoholkonsum medizinisch begründen kann. Für Männer würde 1/4 Liter Wein, für Frauen 1/8 Liter täglich als vollständig ausreichend gelten.

Ob Alkohol auch bei rheumatischen Erkrankungen protektiv wirkt, ist, wie bereits ausgeführt wurde, nicht gesichert. Die derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse begründen daher keinen ärztlich indizierten Einsatz von alkoholischen Getränken bei der rheumatoiden Arthritis. Erst eine randomisierte klinische Studie, z.B. an noch gesunden Blutspendern mit erhöhten CCP-Antikörpern, wird entscheiden können, ob ein moderater Alkoholkonsum den Krankheitsausbruch hinauszögert oder die Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis hemmt. Bis dahin sollte jeder Patient auf seine innere Stimme hören und nur dann ein Gläschen Wein oder Bier trinken, wenn ihm danach ist.

In jedem Fall sind regelmässige alkoholfreie Tage zu empfehlen. Für Methotrexat-Patienten ist es ratsam, am Tag der Methotrexat-Tablette (oder Spritze) sowie am Folgetage auf Alkohol komplett zu verzichten, um eine zu starke Belastung der Leber zu vermeiden. Unter dieser Voraussetzung scheint jedoch auch für Methotrexat-Patienten ein Genuß geringer Alkoholmengen verantwortbar zu sein (Tilling et al., 2006). Selbstverständlich ist bei allen Anzeichen einer Leberbelastung (Transaminasenanstieg im Labor, Erkrankungen der Leber) ein vollständiger Alkoholverzicht unabdingbar.

Online seit 07.12.2010

 

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